Nachrichten 26.05.2018

Haltbarkeit von Transkatheter-Herzklappen

Es gibt kaum belastbare Daten zur Langlebigkeit von Transkatheter-Herzklappen. Zukünftige Studien werden für mehr Klarheit in der Haltbarkeitsfrage sorgen.

Obwohl die längere Haltbarkeit des chirurgischen Aortenklappenersatzes (SAVR) mit mechanischen Prothesen die Verwendung bei jungen Erwachsenen rechtfertigt, erhalten die meisten älteren Patienten heutzutage Bioprothesen. Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) stellt die bevorzugte Therapie bei Patienten mit hohem chirurgischen Risiko dar. Bei Patienten mit mittlerem Risiko ist TAVI dem SAVR mindestens gleichwertig.

Unsicherheit besteht jedoch bei der Haltbarkeit der Transkatheter-Herzklappen (THV). Dies wird immer wieder als Argument gegen eine Ausweitung dieser Therapieform auf jüngere Niedrigrisiko-Kollektive herangezogen. Je höher die Lebenserwartung, desto wichtiger ist die Haltbarkeit der THV, da das Risiko einer strukturellen Klappendegeneration (SVD) längerfristig die kurzfristigen Vorteile der TAVI über SAVR ausgleichen könnte.

Vor diesem Szenario bleibt anzumerken, dass es sowohl für THV als auch für viele aktuell verwendete chirurgische Bioprothesen kaum belastbare Daten zur Langlebigkeit gibt und vielmehr der Analogieschluss aus alten Daten zur Haltbarkeit von chirurgischen Klappen bemüht wird. Es ist somit höchste Zeit, Klarheit über die Haltbarkeit von THV zu gewinnen.

Die 5-Jahres-Ergebnisse der NOTION-Studie

Wichtige Ergebnisse in diesem bereich, die 5-Jahres-Daten der NOTION-Studie, wurden auf dem diesjährigen ACC-Kongress in Orlando vorgestellt. NOTION ist eine All-Comer-Studie, in die 280 Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose eingeschlossen wurden [1]. Die Patienten waren 70 Jahre oder älter und hatten eine Lebenserwartung von mindestens einem Jahr. Das Risikoprofil lag im mittleren bis niedrigen Bereich, was der STS-Score < 4 % bei über 80 % der Patienten widerspiegelte.

Auch nach 5 Jahren trat der primäre Endpunkt, bestehend aus Gesamtmortalität, Schlaganfall und/ oder Myokardinfarkt, mit 39,2 % bei TAVI und 35,8 % bei SAVR in beiden Gruppen gleich häufig auf (p = 0,78). In der Subgruppen-Analyse von Patienten mit einem STS-Score < 4 %, gab es ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (31,5 vs. 35,2 %; p = 0,51). Die 5-Jahres-Mortalität war mit 27,7 % in beiden Gruppen identisch. Sowohl Schlaganfälle als auch Myokardinfarkte traten nahezu gleich oft auf. Die Rate paravalvulärer Lecks (PVL) und neuer Schrittmacherimplantationen (PPI) war bei TAVI-Patienten höher.

Nach 5 Jahren hatten 41,8 % der TAVI-Patienten einen neuen Herzschrittmacher während es in der SAVR-Gruppe nur 8,4 % waren (p < 0,001). Die Notwendigkeit einer PPI war mit einem Trend zu erhöhter Mortalität verbunden. Patienten mit neuem PPI hatten eine kumulative 5-Jahres-Mortalität von 38,2 vs. 21,7 % ohne PPI (p = 0,07). Nach TAVI wurden dagegen seltener neu aufgetretenes Vorhofflimmern (25,2 vs. 62,2 %; p < 0,001) und größere Klappenöffnungsflächen beobachtet (1,66 vs. 1,23 cm2; p < 0,001).

Es gibt bei NOTION wichtige Aspekte zur korrekten Interpretation: Erstens wurde die Studie in der „TAVI-Steinzeit“ begonnen, nämlich 2009 [2]. Zu diesem Zeitpunkt steckten die Erfahrung der Operateure, die Prozedurplanung und die Klappensysteme noch in den Kinderschuhen. Dies beeinflusst Faktoren wie PVL und PPI, was heute deutlich seltener ist. Auch ist NOTION mit nur 280 randomisierten Patienten eine sehr kleine Studie und die Ergebnisse daher mit Vorbehalt zu bewerten.

Dennoch bleibt die 5-Jahres-Mortalität, die in NOTION erreicht wurde, bemerkenswert, sie ist mit gut 28 % die niedrigste bisher berichtete. Zusätzlich muss die gute Qualität des Follow-up mit 100 % hervorgehoben werden. Daher bietet das NOTION-Kollektiv die Chance, künftig belastbare Ergebnisse zur Langlebigkeit von THV (und auch von chirurgischen Herzklappen!) zu liefern und wird helfen zu beurteilen, ob wir auf dem Pulverfass kurzlebiger THV sitzen oder ob wir gelassen in die Zukunft blicken können.

Welche Langzeitdaten gibt es bei TAVI?

Daten zur Langlebigkeit bzw. Haltbarkeit von THV erfordern längerfristige Nachuntersuchungen. Hier ist vor allem das hohe Lebensalter limitierend, das dazu führt, dass die meisten Patienten eine SVD gar nicht erleben. Das konkurrierende Risiko für Tod ist somit so hoch (5-Jahres-Mortalitätsraten von 67,8 % bei PARTNER bzw. 50,7 % bei ADVANCE [3, 4]), dass Aussagen über die SVD-Häufigkeit nicht valide sind.

Auch gab es lange keine einheitliche Definition [5]. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse [6] von 13 Studien zeigte, dass bei einem medianen Beobachtungszeitraum von 1,6 bis 5 Jahren in den meisten Studien gar keine SVD beobachtet wurde. In den 6 Studien, in denen SVD auftrat, lag die Rate zwischen 3,1 bis 5,6 %. Die gepoolte Inzidenz lag bei 0 bis 134 Fällen pro 10.000 Patientenjahre.

Eine andere Studie mit 387 Patienten, die zwischen 2002 und 2011 in zwei Zentren eine TAVI erhielten [7], zeigte eine Degenerationsrate von 9 % in 5 Jahren. Davon waren Zwei Drittel Insuffizienzen und ein Drittel Restenosen. Eine kürzlich veröffentlichte Studie aus dem PARTNER-Programm, inklusive der „continued access“-Kohorte zeigte bei fast 3.000 Patienten, dass eine Reintervention oder schwere Klappendegeneration seltene Ereignisse waren und in 5 Jahren nur bei 20 Patienten vorkamen [8].

Wie sieht es beim chirurgischen Klappenersatz aus?

Nach chirurgischem Klappenersatz wird eine SVD im Allgemeinen mit einer Inzidenz von ca. < 1, 10–30 und 20–50 % nach 1, 10 bzw. 15 Jahren angegeben [9, 10]. Aussagen zur Haltbarkeit bioprothetischer Klappen sind dadurch erschwert, dass die meisten Studien einen eher observationellen Charakter hatten und nicht randomisiert waren, was zu großer Heterogenität im eingeschlossenen Patientenkollektiv führt. Metaanalysen mit porcinen und perikardialen Aortenbioprothesen zeigten, dass die SVD häufig 8 Jahre nach der Implantation beginnt und nach 10 Jahren stark zunimmt [11, 12].

Im Gegensatz zur allgemeinen Wahrnehmung sieht die Datenlage zur Langlebigkeit chirurgischer Bioprothesen also relativ dünn aus und bei manch aktuell verwendeter Klappe sicherlich nicht besser als bei aktuellen THV [13]. So wird der Analogieschluss bemüht, dass die Langlebigkeit dieser Klappen vergleichbar mit denen vergangener Modelle sein wird. Aus rein wissenschaftlicher Sicht ist dies kritisch zu hinterfragen und sollte nicht als Rechtfertigung gegen eine Ausweitung des TAVI-Verfahrens auf jüngere Patienten genutzt werden.

Was kommt in Zukunft?

Die weitere Erforschung der Haltbarkeit von THV ist also immens wichtig, um einzuschätzen, ob wir dieses Verfahren auch guten Gewissens bei Niedrigrisiko-Patienten erwägen können. Allerdings muss das Thema gerade auch bei chirurgischen und neuen chirurgischen Bioprothesen weiter verfolgt und einer gleichermaßen kritischen Prüfung unterzogen werden. Es wird noch lange dauern, bis wir belastbare Daten zur Haltbarkeit von THV haben. Dazu laufen aktuell Studien in jüngeren und Niedrigrisiko-Patienten (PARTNER 3, Medtronic TAVR in Low Risk Patients und NOTION 2), die sicher weitere Erkenntnisse liefern werden.

Da es aber in der Natur der Sache liegt, dass diese Ergebnisse Zeit brauchen, wird uns die Haltbarkeit von THV also in Zukunft noch lange beschäftigen.

Literatur

1. Thyregod HG et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:2184–94
2. Thyregod HG et al. Trials. 2013;14:11
3. Mack MJ et al. Lancet. 2015;385:2477–84
4. Gerckens U. et al. Eur Heart J. 2017;38: 2729–38
5. Dvir D. et al. Circulation. 2018;137:388–99
6. Foroutan F. et al. Heart. 2017;103:1899–905
7. Dvir D et al. presented at EuroPCR 2016, Paris
8. Douglas PS et al. JAMA Cardiol. 2017;2: 1197–206
9. Joshi V. et al. Interact Cardiovasc Thorac. Surg. 2014;19:36–40
10. Pibarot P et al. Circulation. 2009;119: 1034–48.
11. Wang M et al. Ann Thorac Surg. 2017; 104:1080–7
12. Foroutan F et al. BMJ. 2016;354:i5065
13. Goldman S et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:561–9.e2

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