TAVI bei hochgradiger Aortenklappenstenose

Eine ältere Patientin weist eine hochgradige Aortenklappenstenose mit entsprechender Vorklinik auf. Das Heart-Team entscheidet sich daher einstimmig, eine TAVI via transfemoralem Zugang vorzunehmen. Während der einzelnen Videomitschnitte erfahren Sie auch interessante Diskussionen zum Ablauf der Prozedur.

Klinische Vorselektion und präinterventionelle Diagnostik der TAVI

Die Anamnese der 76-jährigen Patientin spricht für eine kathetergestütze Aortenklappenimplantation (TAVI): In den letzten Wochen klagte sie über eine rasch progrediente Dyspnoe – zuletzt auch bei geringster Belastung – und erlitt zwei Synkopen unter Belastung. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren liegen ein Hypertonus und eine Adipositas vor. Aufgrund von Komplikationen, die im Rahmen einer operativen Sanierung eines Mammakarzinoms 1984 aufgetreten waren, besteht der Patientenwunsch nach einer TAVI.

Aktuell zeigen sich im Thorax-CT multiple kleine Rundherde, bisher noch unklarer Dignität.
In der Echokardiografie ist eine hochgradige Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von 0,8 cm² planimetrisch erkennbar, ebenso wie ein normal großer, konzentrisch hypertrophierter Ventrikel, eine global leicht eingeschränkte Ejektionsfraktion und eine leichte pulmonale Hypertonie (35 mmHg).

Der Aortenklappenannulus wird ausgemessen, um daraus die Prothesengröße abzuleiten.

Das Heart-Team entscheidet einstimmig, bei der Patientin eine transfemorale TAVI mit einer 26 mm Edwards SAPIEN 3-Transkatheter-Herzklappe vorzunehmen. 

Punktion der Leistenarterien

Die Leistenarterie wird mittels einer Einführungsschleuse punktiert. Auf der kontralateralen Seite wird ein venöser Zugang gelegt und ein Führungsdraht im rechten Vorhof platziert. Diese „Sicherheitslinie“ soll im Falle eines Notfalles einen Zugang für Kanülen der Herz-Lungen-Maschine gewährleisten.

Diskussionen über prozedurale Fragen: Narkose oder Analgosedierung?

Im Panel wird über die Notwendigkeit einer Narkose bei TAVI und die möglichen Komplikationen, die daraus entstehen können, diskutiert. Vieles spricht dafür, bei TAVI nur eine Analgosedierung des Patienten vorzunehmen. Allerdings gibt es auch Fälle, bei denen eine Narkose von Vorteil ist.
Bei der Patientin ist das nahtbasierte Prostar-System bereits eingebracht und der Pigtail-Katheter gelegt. Die Klappe wird retrograd über einen Draht passiert. Nach Einlegen des steifen Führungsdrahtes wird die großkalibrige Schleuse in die A. femoralis eingebracht und bis in die Aorta descendens vorgeschoben. Im Panel wird diskutiert, ab welchem Zeitpunkt die große Schleuse eingeführt werden sollte. 

Wann kann man auf die Ballonvalvuloplastie verzichten?

Nach Crimping der Klappe beginnt die Klappenimplantation. Währenddessen wird über die Notwendigkeit einer Ballonvalvuloplastie diskutiert: Wann macht eine vorherige Aufdehnung Sinn und wann kann darauf verzichtet werden? Entscheidend dafür ist vor allem das Ausmaß der Gefäßverkalkung. 

Exakte Positionierung und Blick auf die Hämodynamik

Nun erfolgt die exakte Positionierung der Klappe in der geeigneten Implantationsebene im Bereich des Aortenklappenannulus, wo sie unter „rapid pacing“ freigesetzt wird. Bei der Patientin wird eine Bradykardie registriert, der man mit einem „pacing“ begegnet. Erörtert wird die Vorgehensweise, wenn es während der TAVI zu einer AV-Blockierung kommt.
Spekuliert wird zudem über die Ursache, die zu der Aorteninsuffizienz geführt haben kann. 

Kontrolle des Prozedurerfolges

Nach Entfernung des harten Drahtes wird das Implantationsergebnis in der Angiografie beurteilt. Das Ergebnis ist soweit zufriedenstellend.