Nachrichten 02.02.2021

Stille Hirninfarkte nach TAVI häufig – aber auch relevant?

Stumme Hirninfarkte nach TAVI sind häufig. Ihre prognostische Bedeutung ist allerdings unklar. Ganz harmlos scheinen solche Läsionen einer neuen Analyse zufolge jedenfalls nicht zu sein.

Stille Hirninfarkte lassen sich nach Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) häufig nachweisen. Einer aktuellen Metaanalyse betrifft dies über 70% der Patienten. Deutlich geringer war dagegen das Risiko, nach dem Eingriff klinisch detektierbare fokale neurologische Defizite zu entwickeln, die Inzidenz lag gerademal bei 3%.

Unbemerkte Schlaganfälle im MRT

Zum Nachweis von stummen Hirninfarkte wurde in allen berücksichtigen Studien die diffusionsgewichtete Magnetresonanztomografie verwendet. 39 Studien flossen in die Metaanalyse ein. Bei 2.171 Patienten wurde vor und nach der TAVI-Prozedur eine MRT gemacht, 1.601 hatten in dieser Zeit einen unbemerkten Schlaganfall erlitten. Im Schnitt waren bei den betroffenen Patienten 4,4 Läsionen nach der TAVI hinzugekommen.

Als Risikofaktoren stellten sich eine Diabetes-Erkrankung, Nierenstörungen und eine während der Implantation vorgenommene Prädilatation heraus.

Kurzfristige Auswirkungen auf die Kognition

Doch sind solche stillen Infarkte prognostisch überhaupt relevant? Die Autoren der aktuellen Analyse gehen davon, dass sie zumindest kurzfristig Einfluss auf die kognitiven Fähigkeiten der Patienten haben könnten.

Zu diesem Schluss bringt die Mediziner aus Sydney folgender Befund: Während des Beobachtungszeitraumes der Studien nahm die Prävalenz früher postprozeduraler kognitiver Einschränkungen stetig zu, von 16% nach 10 Tagen auf 26% nach gut sechs Monaten. Eine Regressionsanalyse der Daten legt darüber hinaus eine Assoziation zwischen der Anzahl neu entstandener stiller Hirninfarkte und der Inzidenz kognitiver Einschränkungen nahe. Den Ausschlag gab dabei nicht die Inzidenz an stillen Hirninfarkten, sondern deren Anzahl. Also je mehr nachweisbar waren, desto wahrscheinlicher war es, dass sich die Kognition des Patienten verschlechterte (p <0,001).

Womöglich gebe es eine Art Schwellenwert, also erst wenn ein gewisses Volumen an neuen stillen Hirninfarkten überschritten sei, würden sie klinisch relevant werden, vermuten die Autoren um Dr. Kei Woldendorp.

Was hilft präventiv?

Doch was könnte man präventiv tun, um das Auftreten solcher Läsionen zu verhindern? Woldendorp und Kollegen halten ein Vorgehen auf individueller Basis für kaum umsetzbar. Da die Risikofaktoren heterogen seien und deren Prävalenz bei TAVI-Patienten hoch, könnte es schwierig sein, die Patienten mit einem Risiko zu isolieren, argumentieren sie. Stattdessen plädieren sie für allgemeine Maßnahmen, die bei allen Patienten ergriffen werden sollten, um potenziell modifizierbare prozedurbedingte Risikofaktoren zu vermeiden.

Eine Möglichkeit wäre die Verwendung sog. zerebraler Protektionssysteme. Die Embolieschutzfilter sind speziell dafür entwickelt worden, thromboembolisches Material während der TAVI abzufangen. Ob sie tatsächlich vor Schlaganfällen schützen, wird derzeit allerdings noch kontrovers diskutiert, da die Beweislage relativ schwach ist.

In der aktuellen Analyse ging der Einsatz solcher Protektionssysteme tatsächlich mit einem geringeren Läsionsvolumen einher, auf die Gesamtinzidenz von stillen Hirninfarkten hatte dies jedoch keinen Einfluss.

Langzeitfolgen weiterhin unklar

Trotz der neuen Erkenntnisse, die langfristigen Auswirkungen stummer Hirninfarkte bleiben weiterhin unklar. Um zeitliche Assoziationen zwischen solchen Läsionen und kognitiver Funktionen aufzeigen zu können, müssten Studien etwa 3,6 bis 5,6 Jahre laufen, geben die Autoren zu bedenken. Nach Ansicht von Woldendorp und Kollegen wäre das Wissen um potenzielle Langzeitfolgen aber wichtig, gerade weil die TAVI zunehmend auf Niedrigrisiko-Patienten ausgeweitet wird.

Literatur

Woldendorp K et al. Silent brain infarcts and early cognitive outcomes after transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis, Eur Heart J 2021; ehab002; DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab002

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