Nachrichten 09.02.2018

Schrittmacher-Implantation nach TAVI: Wie hoch ist das Risiko bei modernen Klappen?

Auch in Zeiten moderner Transkatheter-Aortenklappen ist nach dem Eingriff recht häufig die Implantation eines Schrittmachers erforderlich. Die Ergebnisse einer Metaanalyse legen nun nahe, dass diese Komplikation vermeidbar ist – wenn vor und während der Prozedur auf gewisse Faktoren geachtet wird.

Aufgrund der anatomischen Nähe der Aortenklappe zum AV-Knoten und des linken Tawara-Schenkels kann es während einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) zu Überleitungsstörungen kommen, die eine Schrittmacher-Implantation in vielen Fällen unumgänglich machen.

Mit der ersten Generation der TAVI-Prothesen variierte das Risiko für eine solche Komplikation zwischen 2,3% und 28,2% im Falle der ballonexpandierenden SAPIEN-Klappe und zwischen 16,3 bis 37,7% im Falle der selbstexpandierenden CoreValve-Klappe.

Risiko schwankt je nach Klappentyp

Dr. Phillippe J van Rosendael und Kollegen wollten nun wissen, ob der Einsatz modernen Klappenprothesen an der Häufigkeit dieser Komplikation etwas verändert hat. In Anbetracht der sich weiter ausweitenden Indikation für eine TAVI hin zu immer jüngeren Patienten mit geringerem Risikoprofil sei es wichtig zu wissen, welche prozeduralen Bedingungen das Risiko einer Schrittmacher-Implantation beeinflussen könnten, schreiben sie im „European Heart Journal“.

40 Studien mit insgesamt 17.139 Patienten, die eine der modernen TAVI-Prothesen implantiert bekommen hatte, wurden hierfür ausgewertet. Eine bedeutsame Entwicklung in der Häufigkeit an notwendigen Schrittmacher-Implantationen zeichnet sich demnach nicht ab. Auffällig ist allerdings, dass das Risiko in Abhängigkeit des jeweiligen Klappentyps und auch innerhalb der Studien stark variierte. 

Wie die Autoren berichten, hat sich der Bedarf an Schrittmacher-Implantationen nach Einführung der modernen selbstexpandierenden SAPIEN-3-Klappe im Vergleich zu den älteren Modellen (SAPIEN XT, SAPIEN Edwards) kaum geändert. Studien zufolge liegt die Rate nun bei 4% bis 24%.

Dagegen hat die Häufigkeit von Schrittmacher-Implantationen mit der modernen selbstexpandieren CoreValve-Klappe (Evolut R) etwas abgenommen und liegt jetzt zwischen 14,7% und 26,7%. Trotz des Rückgangs sei dies immer noch eine relativ hohe Rate, meinen Rosendael und Kollegen.

Für die anderen Prothesentypen ergaben sich folgende Zahlen: Schrittmacher-Implantationen waren in 2,3% bis 10,2% mit der ACURATE-Klappe, in 27,9% bis 36,1% mit der Lotus-Klappe, in 12% bis 17% mit der Direct Flow Medical-Klappe, in 14,4% mit der JenaValve-Klappe und in 13,5% der Fälle mit der Portico-Klappe erforderlich.

Vorbestehende Erkrankungen erfassen

Welche Faktoren  diese hohe Schwankungsbreite bedingen, ist noch nicht vollständig geklärt. Nach Ansicht der Autoren könnten dabei elektrische, anatomische und prozedurale Begebenheiten eine Rolle spielen. So hat sich gezeigt, dass vorbestehende Überleitungsstörungen wie ein Rechtsschenkelblock  ein erhöhtes Risiko darstellen.  Vorhofflimmern war in einer Studie mit der SAPIEN 3-Klappe ebenfalls mit einem erhöhten Bedarf an Schrittmacher-Implantationen assoziiert.

Anatomische Faktoren beachten

Starke Verkalkungen im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) stellte sich als ein weiterer bedeutsamer Risikofaktor heraus. Daher sei es wichtig, das Ausmaß und Verteilungsmuster von Verkalkungen im Bereich der Verankerungszone vor dem Eingriff sorgfältig abzuklären, empfehlen Rosendael und Kollegen.

Prozedurale Faktoren

Entscheidend beeinflussen lässt sich das Risiko auch durch die Tiefe, mit der die Klappe implantiert wird. Je tiefer diese letztlich liegt, desto eher ist eine Schrittmacher-Implantation vonnöten, unabhängig vom Prothesentyp. Eine Ballonvalvuloplastie kann sich ebenfalls nachteilig auswirken, danach wurden u. a. Störungen des AV-Knotens oder His-Bündels beobachtet.

Summa summarum könnte nach Ansicht der Autoren deshalb eine optimale Implantationstiefe im LVOT, die geeignete Wahl des Prothesentyps und der Ballongröße sowie das sorgfältige Abwägen des Nutzens einer Ballonvalvuloplastie dazu beitragen, die Rate an notwendigen Schrittmacher-Implantationen in Zukunft weiter zu reduzieren.  

Literatur

Rosendael v. J, Delgado V, Bax J. Pacemaker implantation rate after transcatheter aortic valve implantation with early and new-generation devices: a systematic review; European Heart Journal 2018;0,1–14; doi:10.1093/eurheartj/ehx785

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