Nachrichten 04.01.2021

TAVI und Vorhofflimmern: Antikoagulation unterbrechen oder nicht?

Kann bei Patienten mit Vorhofflimmern, die einer katheterbasierten Aortenklappen-Implantation unterzogen werden, eine orale Antikoagulation periprozedural ohne Unterbrechung weitergeführt werden? Einer retrospektiven Registerstudie zufolge scheint diese Vorgehensweise sicher zu sein.

Bei rund einem Drittel aller Patienten, die wegen schwerer Aortenstenose einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) unterzogen werden, stellt sich die Frage, ob eine zumeist aufgrund von Vorhofflimmern indizierte orale Antikoagulation wegen der Katheterintervention unterbrochen oder periprozedural einfach fortgesetzt werden sollte. In der Praxis wird das Antikoagulans häufig zwei bis vier Tage vor der TAVI-Prozedur abgesetzt.

Allerdings würde es das periprozedurale Management bei TAVI-Eingriffen vereinfachen, wenn auf eine befristete Unterbrechung der Behandlung mit einem neueren direkten oralen Antikoagulans (NOAK) oder einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zugunsten einer kontinuierlichen Antikoagulation verzichtet werden könnte. Bislang haben nur zwei kleine Studien eine kontinuierliche Antikoagulation in dieser Situation als sicher erscheinen lassen.

Vergleich bei rund 1.300 TAVI-Patienten mit indizierter Antikoagulation

Robustere Daten liefert dazu nun eine größere, an fünf europäischen Zentren mit hohen TAVI-Eingriffszahlen durchgeführte Studie einer Arbeitsgruppe um PD Dr. Stefan Toggweiler vom Herzzentrum Luzern. Von deutscher Seite war das Herzzentrum der Uniklinik Leipzig an der retrospektiven Registerstudie beteiligt.

Unter den darin insgesamt erfassten 4.459 Patienten mit transfemoraler TAVI waren 1.317 Patienten (29,5%) mit oraler Antikoagulation (mittleres Alter: 82 Jahre; 51% Frauen). Indikation dafür war in den allermeisten Fällen (95%) ein Vorhofflimmern. Angesichts eines hohen medianen CHA2DS2-VASc-Scores von 5 bestand bei ihnen ein hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Von den Patienten mit oraler Antikoagulation (61% mit VKA, 39% mit NOAK) waren 584 einer TAVI bei fortgesetzter Antikoagulation und 733 einer TAVI mit unterbrochener Antikoagulation unterzogen worden. Im Fall einer Unterbrechung wurde in 66% der Fälle mit Heparinen überbrückt. Die Entscheidung über die jeweilige Vorgehensweise lag im Ermessen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, eine randomisierte Zuteilung erfolgte nicht.

Kein Unterschied bezüglich Blutungen und vaskuläre Ereignisse

Primärer klinischer Studienendpunkt war die Häufigkeit von lebensbedrohenden oder schweren Blutungen innerhalb der ersten 30 Tage nach TAVI als Maßstab für die Sicherheit. Die für solche Blutungsereignisse ermittelten Raten waren mit 11,3% (ununterbrochene Antikoagulation) versus 14,3% (unterbrochene Antikoagulation) nicht signifikant unterschiedlich (Odds Ratio [OR]: 0,86, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,61 – 1,21; p = 0,39).

Auch die im selben Zeitraum in beiden Gruppen dokumentierten Raten für vaskuläre Komplikationen (sekundärer Endpunkt) unterschieden sich nicht signifikant (11,0% vs. 12,3%; OR: 0,89, 95% KI: 0,62 – 1,27; p = 0,52). Schlaganfälle traten relativ selten auf, die entsprechende Rate war in der Gruppe mit periprozedural nicht unterbrochener Antikoagulation numerisch niedriger (1,7% vs. 3,0%; OR: 0,54, 95% KI: 0,24 -1,22; p = 0,14). 

Unterschiedlicher Bedarf an Erythrozyten-Konzentraten

Die Überlebensraten waren mit 97,6% versus 97,1% nach 30 Tagen sowie 85,3% versus 84,0% nach 12 Monaten in den Gruppen mit kontinuierlicher bzw. unterbrochener Antikoagulation ebenfalls annähernd gleich.

Zumindest in einem Punkt gab es jedoch einen deutlichen Unterschied: Transfusionen von Erythrozyten-Konzentraten waren im Fall einer kontinuierlichen periprozeduralen Antikoagulation signifikant seltener erforderlich (13,7% vs. 17,7%; OR: 0,59, 95% KI: 0,42 – 0,81; p = 0,001).

Nach diesen Ergebnissen scheine eine Fortsetzung der oralen Antikoagulation im Fall einer TAVI-Prozedur sicher und effektiv zu sein und mit einem geringeren Bedarf an Erythrozyten-Konzentraten einherzugehen, schlussfolgern die Studienautoren aus diesen Ergebnissen. Als wesentliche Limitierung der Studie anerkennen sie das Fehlen einer Randomisierung und die fehlende Standardisierung des Managements bezüglich Antikoagulation in den beiden verglichenen Gruppen.

Literatur

Brinkert M. et al.: Safety and Efficacy of Transcatheter Aortic Valve Replacement With Continuation of Vitamin K Antagonists or Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv. 2020, online 23. Dezember. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.09.062

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