Nachrichten 01.11.2017

Revaskularisation bei kardiogenem Schock und koronarer Mehrgefäß-Erkrankung: Weniger ist mehr!

Bei Herzinfarkt-Patienten mit kardiogenem Schock ist es ratsam, sich bei der Revaskularisation mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) zunächst nur auf die Infarktarterie zu konzentrieren. Denn eine sofortige Mitbehandlung von weiteren verengten Koronargefäßen („Mehrgefäß-PCI“) führt bei diesen Hochrisiko-Patienten zu einer deutlichen Zunahme der Mortalität, belegen Ergebnisse einer  neuen Studie.

Wer gedacht hat, dass die Überlebenschancen von Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock bei bestehender koronarer Mehrgefäß-Erkrankung umso besser sind, je kompletter die Revaskularisation ist, wird nun durch die CULPRIT-SHOCK-Studie eines Besseren belehrt. Es war nicht die komplette Revaskularisation durch Mehrgefäß-PCI, sondern die einfachere und weniger aggressive   Standardstrategie, zunächst nur die „schuldige“ infarktrelevante Koronarläsion (culprit lesion) zu revaskularisieren, für die ein signifikanter  Vorteil bezüglich der Mortalität gezeigt werden konnte.

Praxisverändernde Ergebnisse

Nach diesem Ergebnis werden für die Praxis maßgebliche Leitlinien wohl umgeschrieben werden müssen. So enthalten  gerade erst veröffentlichte europäische Guidelines die Empfehlung, dass bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und Mehrgefäß-Erkrankung im Falle eines kardiogenen Schocks eine Mehrgefäß-PCI in Betracht gezogen werden sollte (Klasse-IIa-Empfehlung).  Die Empfehlung  ist in dieser Form nach CULPRIT-SHOCK nicht mehr haltbar.

Eine große Überraschung sind die CULPRIT-SHOCK-Ergebnisse sicher nicht. Zwar ist denkbar, dass eine rasche Wiedereröffnung aller signifikant verengten Koronararterien der Myokardperfusion zugutekommt und über daraus resultierende funktionelle Verbesserungen auch die Prognose von Patienten mit kardiogenem Schock verbessert. Allerdings ist dieser vermeintliche Vorteil bisher in nicht randomisierten Beobachtungs- und Registerstudien nicht klar zum Ausdruck gekommen. Ergebnisse einer Metaanalyse dieser Studien ließen in dieser bedrohlichen klinischen Situation eher die ausschließliche Revaskularisation der Infarktarterie als die günstigere Option erscheinen.

Der klinische Nachteil der Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock als Infarktkomplikation wird nun durch die randomisierte kontrollierte CULPRIT-SHOCK definitiv bestätigt. Der Kardiologe Prof. Holger Thiele von der Klinik für Kardiologie der Universität Leipzig hat die Ergebnisse beim Kongress TCT  (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2017 in Denver vorgestellt.

In die Studie sind an 83 europäischen Zentren 706 Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock aufgenommen worden. Knapp zwei Drittel aller Teilnehmer hatten eine koronare 3-Gefäß-Erkrankung. Das Studiendesign sah entweder eine sofortige Mehrgefäß-PCI oder initial  eine alleinige Revaskularisation der Infarktarterie vor. Bei auf die „culprit lesion“ beschränkter Revaskularisation („culprit-only“-PCI) bestand gegebenenfalls die Möglichkeit einer  zweiten PCI zur Behandlung von signifikanten, aber nicht für den Infarkt relevanten Koronarverengungen oder kompletten Verschlüssen (non culprit lesions).

Signifikanter Unterschied bei der Mortalität

Primärer Endpunkt der CULPRIT-SHOCK-Studie ist die Rate für die kombinierten Ereignisse Tod und schweres Nierenversagen mit notwendiger Nierenersatztherapie zum Zeitpunkt nach 30 Tagen. Mit 45,9% versus 55,4% war die Inzidenzrate für diese Ereignisse in der Gruppe mit „Culprit only“-Strategie signifikant niedriger als in der Gruppe mit sofortiger Mehrgefäß-PCI (relative Risikoreduktion: 17%).

Ausschlaggebend dafür  war eine signifikant niedrigere Gesamtsterberate (43,3% vs. 51,6%, relative Risikoreduktion: 16%). Auch die Rate für schweres Nierenversagen war in der Gruppe mit alleiniger Behandlung der Infarktarterie zumindest numerisch niedriger, jedoch erwies sich dieser Unterschied als nicht statistisch signifikant (11,6% vs. 16,4%).

Bei anderen klinischen Parametern bestanden keine relevanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen, so etwa bei der Zeit bis zur hämodynamischen Stabilisierung, bei der Häufigkeit und Dauer einer Behandlung mit Katecholaminen zur Kreislaufunterstützung, bei den Spiegeln für kardiale Biomarker wie Troponin T oder bei den Raten für Blutungen und Schlaganfälle.

Differenziertes Bild bei Patienten mit und ohne Schock

Was sind die Gründe für die schlechteren klinischen Ergebnisse der Mehrgefäß-PCI bei kardiogenem Schock? Thiele und seine Mitautoren glauben, dass die dafür erforderliche größere Menge an Kontrastmittel einerseits zu einer stärkeren Beeinträchtigung der Nierenfunktion, andererseits zu einer akuten Volumen-Überbelastung des linken Ventrikels geführt haben könnte. Auch die längere Prozedurdauer habe sich in der Phase der hämodynamischen Instabilität möglicherweise negativ ausgewirkt.

Bei klinisch stabilen Patienten mit akutem Herzinfarkt ohne kardiogenen Schock bietet sich dagegen ein anderes Bild. Hier scheint die Mehrgefäß-PCI nach Ergebnissen neuerer Studien eher vorteilhaft zu sein. Als Vorteil kristallisierte sich bislang primär eine signifikante Abnahme von revaskularisierenden Re-Interventionen heraus. Der definitive Beweis einer signifikanten Reduktion von Mortalität und Re-Infarkten durch dieser Strategie steht noch aus.  In der CULPRIT-SHOCK-Studie waren revaskularisierende Zweit-Interventionen nach „Culprit-only“-Intervention integraler Bestandteil einer  abgestuften Behandlungsstrategie, sie wurden deshalb auch nicht als Nachteil dieser Strategie verbucht.

Literatur

Vorgestellt beim Kongress TCT 2017, 29. 10. – 2.11. 2017, Denver, Colorado

Thiele H. et al.: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock, N Engl J Med, online 30. Oktober  2017, DOI: 10.1056/NEJMoa1710261

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