Nachrichten 03.11.2017

Ist Vorhofohrverschluss wirklich so effektiv wie Antikoagulation?

Ist der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs bei Patienten mit Vorhofflimmern wirklich eine ebenso wirksame Schlaganfallprophylaxe wie eine orale Antikoagulation? Auch nach den aktuell publizierten 5-Jahresdaten der PREVAIL- und PROTECT AF-Studien wird diese Frage kontrovers diskutiert. Zu 100 Prozent überzeugend waren die Ergebnisse nämlich nicht.

Die Sicherheit und Effektivität des Vorhofohrverschlusses zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern haben noch nicht jeden Kardiologen vollends überzeugt. Daran werden wahrscheinlich auch die aktuell von Dr. Saibal Kar auf dem TCT-Kongress in Denver präsentierten 5-Jahresdaten der randomisierten Studien PREVAIL und PROTECT AF nichts ändern.

Das katheterbasierte Verfahren wird derzeit als Alternative zur oralen Antikoagulation (OAK) bei Patienten mit entsprechenden Kontraindikationen diskutiert und in dieser Indikation in der Praxis bereits eingesetzt.

Anfangs gab es Bedenken 

Selbstsicher kommt Kar am Ende seines Vortrages zu dem Schluss: „We have prevailed!“, womit er wohl meint, dass die Bedenkenträger nun endgültig überzeugt wurden. „Der Vorhofohrverschluss mit dem Watchman-Device bietet eine gleichwertige Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern wie eine orale Antikoagulation“, resümierte der am Cedars Sinai Medical Center in Los Angeles tätige Kardiologe.

Wie die Langzeitdaten von zwei randomisierten Studien nun gezeigt hätten, könne das Verfahren das Risiko für schwere Blutungen, besonders das für hämorrhagische Schlaganfälle, verringern und letztlich führe es damit zu weniger Behinderungen und Todesfällen als eine Antikoagulation mit Warfarin.

Doch der sich an den Vortrag anschließenden Diskussion ist zu entnehmen, dass nicht jeder Experte diese Ansicht mit einer solchen Überzeugung teilt.

Hohe Komplikationsraten in PROTECT AF

Begonnen hat die klinische Laufbahn des Watchman-Okkludersystems zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit der PROTECT AF-Studie. Erstmals wurde hier in einem randomisierten 2:1-Design belegt, dass sich mit diesem Verfahren Schlaganfälle und systemische Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern ebenso effektiv vermeiden lassen wie mit Warfarin. Allerdings kam es nach dem Eingriff auffallend häufig zu periprozeduralen Komplikationen wie Perikardergüssen (4,8%) und prozedural bedingten ischämischen Schlaganfällen (1,1%).

Sicherheit in  PREVAIL-Studie bestätigt

Die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA hatte deshalb eine zweite Studie gefordert, die diese Sicherheitsbedenken ausräumen sollte. In der daraufhin initiierten randomisierten PREVAIL-Studie wurde der präspezifierte Sicherheitsendpunkt dann tatsächlich erreicht, die frühe Komplikationsrate nach Device-Implantation betrug 2,2%.

Die nun beim TCT-Kongress präsentierten Endergebnisse nach fünfjähriger Studienlaufzeit (1.626 Patientenjahre) lassen allerdings ein wenig Zweifel an der Effektivität des Verfahrens aufkommen. Die Daten wurden simultan im „ Journal of the American College of Cardiology“ publiziert.

Doch wie sieht es mit der Effektivität aus?

Eine Nichtunterlegenheit des Vorhofohrverschlusses gegenüber Warfarin bzgl. des primären Effizienzendpunkts ließ sich hier nämlich nicht nachweisen. Die Rate an Schlaganfällen, systemischen Embolien sowie kardiovaskulären und ungeklärten Todesfällen nach 18 Monaten betrug 0,066 mit dem Device vs. 0,051 mit der OAK (Rate Ratio, RR: 1,33; 95%-KI: 0,78–2,13; p=0,884).

Dieser Beweis gelang aber für den koprimären ischämischen Effizienzendpunkt, der sich aus den Raten an ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien nach sieben Tagen zusammensetzte (0,0255 vs. 0,0135, p für Nichtunterlegenheit =97,5%)

Die PREVAIL-Studie war mit insgesamt 407 Teilnehmern deutlich kleiner als die PROTECT AF-Studie mit 707 Patienten. Daher war vornherein vorgesehen, die Teilnehmer von PROTECT AF, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien von PREVAIL erfüllen, in der Effektivitäts-Analyse mit zu berücksichtigen, um die statistische Power zu gewährleisten.

Metaanalyse bestätigt Sicherheit und Effektivität

In einer Auswertung der 5-Jahresdaten beider Studien (4.343 Patientenjahre) legte der Vorhofohr-Okkluder dann auch eine überzeugendere Performance hin. Das Device erwies sich als ebenso effektiv in der Vermeidung von Schlaganfällen, Embolien sowie kardiovaskulären/ungeklärten Todesfällen wie eine orale Antikoagulation mit Warfarin (HR: 0,82; p=0,27), und zwar in jeglichen Subgruppen.

In einigen der Endpunkten erwies sich der Vorhofohrverschluss als überlegen: Im Vergleich zur OAK wurde die Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen um 80% und die von postprozeduralen Blutungen um 52% gesenkt, Schlaganfälle, die zur körperlicher Behinderung führten, waren ebenfalls deutlich seltener (–59%), und letztlich war auch die Mortalität in der Device-Gruppe um 27% geringer ausgefallen.

Weniger Blutungen und hämorrhagische Schlaganfälle

Eines der Hauptvorteile des Vorhofohrverschluss sei somit, dass sich das mit einer lebenslangen oralen Antikoagulation einhergehende erhöhte Risiko für schwere Blutungen und damit assoziierter Folgekomplikationen verringern lasse, führt Dr. Jacqueline Saw in einem Editorial an. Ihrer Ansicht nach haben die 5-Jahresdaten beider Studien einen weiteren Beweis für die Sicherheit und Effektivität des Watchman-Okkluders in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern gebracht.

Alternative bei Kontraindikationen gegen orale Antikoagulation

In der Diskussion auf dem TCT-Kongress wurde allerdings auf die sowohl in der Metaanalyse als auch in der PREVAIL-Studie numerisch, aber statistisch nicht signifikante erhöhte Rate an ischämischen Schlaganfällen und embolischen Embolien nach der Device-Implantation im Vergleich zu Warfarin hingewiesen (HR= 1,71; p=0,08).

Diesem Einwand entgegen halten die Studienautoren, dass die Schlaganfallrate bei den mit Warfarin behandelten Patienten mit 0,73% ungewöhnlich niedrig gewesen sei. Keine andere bekannte Prophylaxe, noch nicht mal die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK), hätte bei Patienten mit einem mittleren CHA2DS2-Vasc-Score von 4,0 eine vergleichbare Reduktion erbringen können, stellen sie klar.

Vergleich gegen NOAKs steht noch aus

Ein randomisierter Vergleich der Effektivität des Vorhofohrverschlusses gegenüber der der NOAKs steht im Übrigen noch aus. Derzeit läuft dazu eine kleine Studie namens PRAGUE-17. Die NOAKs sind derzeit der unangefochtene Goldstandard in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, was auch Saw in ihrem Editorial deutlich herausstellt. Der Vorhofohrverschluss kommt ihrer Ansicht nach zum jetzigen Zeitpunkt daher nur als eine Behandlungsalternative für Patienten infrage, die eine Kontraindikation gegen diese Substanzen aufweisen oder wenn ernsthafte Bedenken bestehen, dass die Patienten aufgrund ihres Gesundheitszustandes eine OAK langfristig nicht tolerieren.

Allerdings wurde bisher ebenfalls noch in keiner randomisierten Studie untersucht, wie wirksam der Vorhofohrverschluss bei Patienten mit „echter“ Kontraindikation gegen eine OAK überhaupt ist. Die Einschlusskriterien von PROTECT AF und PREVAIL gaben nämlich vor, dass die Teilnehmer eine OAK tolerieren mussten. Hierzu wird die derzeit laufende ASAP-TOO-Studie hoffentlich bald Klärung bringen. 

Literatur

Saibal Kar. PREVAIL: 5-Year Outcomes From a Randomized Trial of Left Atrial Appendage Closure vs Medical Therapy in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation; vorgestellt beim Kongress TCT 2017, 29. 10. - 2.11. 2017, Denver, Colorado

Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. 5-year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol. 2017; doi:10.1016/j.jacc.2017.10.021

Saw J, Long-Term Results with Left Atrial Appendage Closure: Watching the Watchman, J Am Coll Cardiol. 2017, doi:10.1016/j.jacc.2017.10.056.


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