Nachrichten 21.10.2020

Duale Plättchenhemmung nach STEMI: Ist kürzer besser?

Die Dauer der dualen Plättchenhemmung lässt sich nach Implantation moderner Koronarstents offenbar verkürzen. Das Blutungsrisiko nimmt dadurch ab, nicht aber der Schutz gegen ischämische Ereignisse.

Mit welcher antithrombotischen Therapie gelingt es nach perkutaner Koronarintervention (PCI) und Stent-Implantation am besten, ischämische Ereignisse zu verhindern ohne schwere Blutungen zu provozieren. Eine inzwischen durch diverse Studien als erfolgversprechend nahegelegte Strategie ist die Verkürzung der dualen Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS plus P2Y12-Hemmer.

Auch beim virtuellen TCT-Kongress („TCT Connect 2020“) präsentierte neue Studien stützen das Konzept einer auf maximal drei Monate beschränkten DAPT. Eine davon ist die TICO-STEMI-Studie. Ihre Ergebnisse sprechen dafür, dass ein nach drei Monaten vorgenommener Wechsel von einer dualen Ticagrelor/ASS-Therapie auf eine Ticagrelor-Monotherapie im Vergleich zu einer unverändert fortgesetzten DAPT auch bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) von Vorteil sein könnte.

Signifikanter Unterschied bei der Blutungsrate

Das sind die wichtigsten Ergebnisse der TICO-STEMI-Studie:

  • STEMI-Patienten, die ASS nach drei Monaten zugunsten einer Ticagrelor-Monotherapie absetzten, hatten ein signifikant niedrigeres Risiko für schwerwiegende Blutungen (TIMI major-Klassifikation) als Patienten mit 12-monatiger  dualer Ticagrelor/ASS-Therapie (0,9% vs. 2.9%; Hazard Ratio 0,32; 95% Konfidenzintervall  0,12-0,87, p=0,02).
  • Hinsichtlich der 1-Jahres-Rate für alle ischämischen kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (2,7% vs. 2,5%; HR 1,09; 95% KI 0,53-2,27, p=0,81).
  • Beim primären Studienendpunkt, der sowohl Blutungen- als auch ischämische Ereignisse umfasste (net adverse clinical events, NACE), erwies sich die Ticagrelor-Monotherapie in der Intention-to-Treat-Analyse als numerisch (3,7% vs. 5,0%; HR 0,73; 95% KI 0,41-1,29, p=0,27) und in der As-treated-Analyse als signifikant überlegen (2,3% vs. 5,2%; HR 0,44; 95% KI 0,23-0,86, p=0,01)

Neue Studie im Einklang mit der TWILIGHT-Studie

TICO-STEMI ist eine präspezifizierte Substudie der an 38 Zentren in Südkorea durchgeführten TICO-Studie, an der insgesamt 3.055 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (davon 36% mit STEMI) beteiligt waren. Alle Teilnehmer hatten im Rahmen der PCI Sirolimus-freisetzende Stents mit bioresorbierbarer Polymerbeschichtung (Orsiro) erhalten.

Im Fokus der aktuell von Dr. Byeong-Keuk Kim vom Yonsei University College of Medicine in Seoul vorgestellten Studie standen die 1.103 TICO-Teilnehmer mit STEMI. TICO-STEMI sei die erste Studie, in der Wirksamkeit und Sicherheit einer Ticagrelor-Monotherapie nach verkürzter DAPT speziell bei Patienten mit STEMI geprüft wurden, so Byeong-Keuk Kim.

Die TICO-STEMI-Ergebnisse stimmen weitgehend mit denen der beim TCT-Kongress (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2019 vorgestellten TWILIGHT-Studie überein. Auch sie ergab, dass eine nach nur kurzfristiger DAPT vorgenommene Umstellung auf eine Ticagrelor-Monotherapie unter Verzicht auf ASS bezüglich der therapeutischen Sicherheit von Vorteil war. Zwar waren 65% aller Teilnehmer Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), jedoch waren Patienten mit STEMI von der TWILIGHT-Studie ausgeschlossen.

Limitierungen der Studie

In der TICO-STEMI-Studie waren die Patienten bereits zum Zeitpunkt der PCI-Prozedur auf beiden Behandlungsgruppen randomisiert worden. Prof. Adnan Kastrati vom Deutschen Herzzentrum in München merkte dazu kritisch an, dass dies nicht im Einklang mit der Vorgehensweise in der klinischen Praxis stehe.

Im Praxisalltag werde die Entscheidung zwischen einer Fortsetzung der DAPT oder einem Wechsel zur Monotherapie in der Regel erst dann getroffen, wenn klar sei, wie der klinische Verlauf bei den Infarktpatienten in der kritische Phase der ersten Monate war, in denen das Risiko für Blutungen und ischämische Ereignisse am höchsten sei. Deshalb sei die Randomisierung in der TWILIGHT-Studie erst nach drei Monaten erfolgt.

Studienleiter Byeong-Keuk Kim konzedierte, dass auch nach TICO-STEMI noch Fragen hinsichtlich einer verkürzten DAPT-Dauer bei STEMI-Patienten offen seien. Er riet zur Vorsicht bei der Interpretation der TICO-STEMI-Ergebnisse, vor allem im Hinblick auf Patienten mit komplexen PCI-Prozeduren. Es bestehe Bedarf an weiteren randomisierten Studien zur Bestätigung der Ergebnisse. Mit TWILIGHT-STEMI befindet sich eine solche Studie gerade in der Planung.


Literatur

Kim B-K. TICO-STEMI: a randomized trial of ticagrelor monotherapy vs. ticagrelor with aspirin in STEMI. Vorgestellt in der Sitzung  „Late-breaking clinical trials I” beim virtuellen Kongress TCT Connect 2020

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