Nachrichten 18.08.2022

Vorhofflimmern: Hohe Komorbidität spricht für rhythmuserhaltende Therapie

Als Zielgruppe für rhythmuserhaltende Maßnahmen wurden im Praxisalltag bislang relativ junge und gesunde Menschen mit Vorhofflimmern favorisiert. Neue Studiendaten legen nun aber nahe, dafür vorrangig kränkere Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen in Betracht zu ziehen.

Ergebnisse einer aktuell publizierten Subanalyse der Studie EAST-AFNET-4 sprechen dafür, dass vor allem Patientinnen und Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und multiplen kardiovaskulären Begleiterkrankungen möglichst rasch eine rhythmuserhaltende Therapie erhalten sollten. Dadurch konnte bei ihnen die Rate an kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zur üblichen, primär auf Frequenzkontrolle ausgerichteten Therapie deutlich reduziert werden.

Patienten mit geringerer Komorbidität profitierten dagegen der neuen Analyse zufolge nicht von einer entsprechenden Risikoreduktion durch eine frühe rhythmuserhaltende Therapie mittels Antiarrhythmika oder interventioneller Katheterablation. Bei ihnen war diese Therapie zudem mit einer erhöhten Inzidenz von therapiebezogenen Komplikationen wie Bradykardie und Medikamentenunverträglichkeit assoziiert.

„Vorrangiger Zugang zu einer rhythmuserhaltenden Therapie“

Die Subanalyse hatte PD Dr. Andreas Rillig, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum UKE, Hamburg, erstmals im April 2022 beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) in Francisco präsentiert. In einer vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) dazu veröffentlichten Pressemitteilung zog Rillig folgende Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen: „Diese Subanalyse der EAST – AFNET 4 Studie zeigt: Patient:innen mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und vielfältigen kardiovaskulären Begleiterkrankungen sollten vorrangig Zugang zu einer rhythmuserhaltenden Therapie bekommen, um kardiovaskuläre Folgeschäden zu verhindern. Obwohl es keine Unterschiede hinsichtlich der lebensbedrohlichen Ereignisse gab, betonen unsere Ergebnisse die Notwendigkeit, sicherere Technologien der Vorhofflimmernablation als auch sicherere Methoden der medikamentösen anti­arrhythmischen Therapie zu entwickeln. “

Kardiovaskuläre Ereignisse um rund 20% reduziert

In der EAST-AFNET-4-Hauptstudie ist bekanntlich gezeigt worden, dass durch eine nach der Diagnose Vorhofflimmern frühzeitig (innerhalb eines Jahres) eingeleitete rhythmuserhaltende Therapie etwa jedes fünfte kardiovaskuläre Ereignis im Vergleich zur üblichen, primär auf Frequenzkontrolle zur Symptomverbesserung abzielenden Therapie verhindert wurde. Die primär auf Erhalt von Sinusrhythmus ausgerichtete Behandlung erfolgte überwiegend medikamentös mit Antiarrhythmika. Eine Katheterablation wurde initial nur bei 8% der Patienten durchgeführt, im Studienverlauf erhöhte sich der Anteil dann auf 20%.

Nach rund fünf Jahren waren in der Gruppe mit „frühem Rhythmuserhalt“ 249 Patienten und in der Gruppe mit „üblicher Behandlung“ 316 Patienten von einem primären Endpunktereignis (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Krankenhausaufenthalt wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom) betroffen. Bei einer jährlichen Inzidenz von 3,9% versus 5,1% entspricht das einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 21% durch die frühe rhythmuserhaltende Therapie.

CHA2DS2-VASc-Risikoscore als Maß für Komorbidität

In ihrer neuen und vorab geplanten Subanalyse hat die Studiengruppe um Prof. Paulus Kirchhof, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum UKE, Hamburg, nun danach geschaut, wie die Behandlungsergebnisse in beiden Studienarmen in Abhängigkeit von der graduellen Komorbidität der Patienten waren. Zur Differenzierung wurde dabei der das Schlaganfallrisiko anzeigende CHA2DS2-VASc-Score verwendet, in den bekanntlich sowohl unveränderbare Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Schlaganfall in der Vorgeschichte) als auch potenziell modifizierbare Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz, vaskuläre Erkrankungen) eingehen. Verglichen wurden die beiden Subgruppen der Studienteilnehmer mit geringerer (CHA2DS2-VASc-Score <4, n=1.696) versus höherer Komorbidität (CHA2DS2-VASc-Score ≥4, n=1.093).

Signifikante Risikoreduktion nur bei höherer Komorbidität

Das Ergebnis: In der Subgruppe der Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen (CHA2DS2-VASc-Score ≥4) wurde durch die Strategie des „frühen Rhythmuserhalts“ das Risiko für Ereignisse des primären Endpunktes signifikant um 36% reduziert (Hazard Ratio, HR: 0,64, 95%-KI: 0,51–0,81; p < 0,001).

Bei Patienten mit geringer Komorbidität (CHA2DS2-VASc-Score <4) erwies sich diese Strategie im Vergleich zur üblichen Behandlung dagegen als nicht überlegen (HR: 0,93, 95% KI: 0,73–1,19; p=0,56, p-Wert für Interaktion=0,037).

Unterschied auch beim Sicherheitsendpunkt

Bezüglich des primären Sicherheitsendpunktes (Tod, Schlaganfall oder Komplikationen der rhythmuserhaltenden Therapie) bestand in der Gruppe mit CHA2DS2-VASc ≥4 kein Unterschied zwischen rhythmus­erhaltender Therapie und üblicher Behandlung (HR: 0,84, 95% KI: 0,65–1,08; p=0,175). Dagegen wurden in der Gruppe mit einem CHA2DS2-VASc-Score <4 mehr Ereignisse bei früher rhythmuserhaltender Therapie als bei üblicher Behandlung beobachtet (HR: 1,39, 95% KI: 1,05–1,82; p=0,019, p-Wert für Interaktion = 0,008). Den Unterschied machten dabei vor allem vermehrt aufgetretene Bradykardien aus. Bezüglich lebensbedrohender Komplikationen oder Gesamtmortalität unterschieden sich die Gruppen mit geringer respektive hoher Komorbidität dagegen nicht.

Ergebnisse als „Hypothesen-generierend“ betrachtet

In der im Fachblatt „Circulation“ erschienenen Publikation werden die Ergebnisse der neuen Subanalyse von den Studienautoren als „hypothesengenerierend“ eingestuft. Aus wissenschaftlicher Sicht müsse die Überlegenheit einer Strategie des frühen Rhythmuserhalts bei Patienten mit Vorhofflimmern und hoher Komorbidität nun in einer weiteren randomisierten Studie bestätigt werden. Um die Sicherheit der rhythmuserhaltenden Therapie speziell bei Patienten mit Vorhofflimmern und geringer Komorbidität künftig zu erhöhen, sollte darauf hingearbeitet werden, Komplikationen wie Bradykardien und Arzneimittelunverträglichkeiten weiter zu verringern.

Literatur

Rillig A. et al.: Early rhythm control in patients with atrial fibrillation and high comorbidity burden. Circulation 2022, 0:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060274

Presseinformation Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. von 29.4.2022: Subanalyse der EAST – AFNET 4 Studie: Früher Rhythmuserhalt nützt Menschen mit Vorhofflimmern und Begleiterkrankungen.

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