Onlineartikel 15.10.2015

Thrombektomie hat als Routinestrategie ausgedient

Das Absaugen von Thrombusmaterial aus der Infarktarterie (Thrombusaspiration) taugt als Routinemaßnahme nicht dazu, die Prognose nach Herzinfarkt zu verbessern. Das Schlaganfallrisiko wird dadurch sogar erhöht, wie aktuelle 1-Jahres-Ergebnisse der TOTAL-Studie belegen.

Nach erfolgreicher primärer perkutaner Koronarintervention (PPCI) bei akutem Myokardinfarkt kann es zu Störungen der myokardialen Perfusion kommen. Solche Perfusionsstörungen, die mit einer ungünstigen Prognose assoziiert sind, können auf Embolisationen von Plaque- und Thrombenmaterial zurückzuführen sein.

Die Leitlinien zur Behandlung des ST-Streckenhebungsinfarkts (STEMI) empfehlen deshalb, eine manuelle Thrombusaspiration per Katheter bei PPCI in Betracht zu ziehen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B). Diese Empfehlung gilt inzwischen als überholt.

Kein Nutzen, mehr Schlaganfälle

Grund dafür sind unter anderem die enttäuschenden Ergebnisse der großen TOTAL-Studie (Randomized trial of manual aspiration Thrombectomy + PCI vs. PCI Alone in STEMI). Dafür sind weltweit 10.732 Patienten mit STEMI rekrutiert worden. Bei 5.033 Patienten wurde während der PPCI routinemäßig eine manuelle Thrombusaspiration vorgenommen.

Die Hoffnung, dadurch schwerwiegenden Ereignissen (primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, kardialer Schock oder schwere Herzinsuffizienz) vorbeugen zu können. wurde enttäuscht: Mit 6,9 Prozent (Thrombektomie) und 7,0 Prozent (Kontrollgruppe ohne Thrombektomie) waren die Ereignisraten nach sechs Monaten praktisch identisch, so das im Frühjahr 2015 beim ACC-Kongress in San Diego präsentierte Ergebnis.

Ein beunruhigender Unterschied zeigte sich aber bei den Schlaganfällen: Deren Rate war im Thrombektomie-Arm überraschenderweise doppelt so hoch wie im Kontrollarm der Studie (1,0 versus 0,5 Prozent, p = 0,002).

Auch 1-Jahres-Daten enttäuschend

Optimisten, die auf sich verzögert einstellende Effekte der Thrombektomie gehofft haben, werden durch die jetzt beim TCT-Kongress in San Francisco vorgestellten 1-Jahres-Daten der TOTAL-Studie eines Besseren belehrt. Mit jeweils 7,8 Prozent waren die Ereignisraten nach der um weitere sechs Monate verlängerten Beobachtungsdauer in beiden Gruppen völlig identisch.

Die Schlaganfallrate war auch nach einem Jahr im Thrombektomie-Arm weiterhin signifikant erhöht – bei einer relativen Risikozunahme um 66 Prozent (1,2 versus 0,7 Prozent, p=0,015).

TOTAL-Studienleiter Dr. Sanjit Jolly aus Hamilton präsentierte zudem ein Metaanalyse-Update auf der Basis klinischer Studien mit insgesamt 20.352 beteiligten Infarktpatienten. Auch diese Analyse lässt keinen prognostischen Vorteil der Thrombektomie im Hinblick auf die Gesamtsterberate erkenen (odds ratio: 0,90). Bei der Schlaganfallrate fällt das Ergebnis wiederum signifikant zu Ungunsten der Thrombektomie aus (0,9 versus 0,6 Prozent, p=0,03).

Auf Basis dieser Ergebnisse könne die manuelle Thrombektomie nicht länger als Routinestrategie bei interventionell behandelten STEMI-Patienten empfohlen werden, lautet die Schlussfolgerung Jollys. 

Literatur

Plenary Session XIII. Late-Breaking Clinical Trials 2: Co-sponsored by The Lancet, Kongress TCT 2015 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), 11.–15. Oktober 2015, San Francisco.

Jolly SS et al. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet. 2015 Oct 13. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00448-1