Wird nach ischämischem Schlaganfall der LDL-Cholesterinspiegel bei den Betroffenen dauerhaft auf Werte unter 70 mg/dl gesenkt, werden kardiovaskuläre Ereignisse in Relation zu einer weniger intensiven Lipidsenkung signifikant stärker reduziert, bestätigt eine neue Analyse der TST-Studie.

Je stärker die Cholesterinsenkung, desto niedriger ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Diese bei Koronarerkrankungen vielfach belegt Devise („the lower, the better“) scheint auch auf die Sekundärprävention nach ischämischem Schlaganfall übertragbar zu sein. Dafür sprechen nicht zuletzt die beim AHA-Kongress 2019 vorgestellten Ergebnisse der Treat Stroke to Target (TST)-Studie.

Sie haben bekanntlich gezeigt, dass auf einen niedrigen LDL-C-Zielwert unter 70 mg/dl eingestellte Patienten mit atherosklerotisch bedingtem Schlaganfall oder TIA im Follow-up-Zeitraum von rund 3,5 Jahren besser vor kardiovaskulären Ereignissen geschützt waren als Patienten mit einer weniger strikten LDL-C-Senkung auf Werte zwischen 90 und 110 mg/dl. Die Inzidenzrate für den primären Studienendpunkt (ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt, dringende Revaskularisation von Koronar- oder Karotisarterien und kardiovaskulär verursachter Tod) war am Ende in der Gruppe mit intensiverer LDL-C-Senkung signifikant um 22 % niedriger als in der Gruppe mit weniger ambitionierter Lipidsenkung (8,5% vs. 10,9%; Hazard Ratio [HR] 0,78, 95% Konfidenzintervall [KI] 0,61-0,98, p=0,04).

Dauer der LDL-C-Senkung von Bedeutung

Je länger die Dauer der Cholesterinsenkung, desto mehr Ereignisse können vermieden werden. Diesbezüglich gab es in der TST-Studie, an der insgesamt 2860 Patienten mit ischämischem Schlaganfall (86%) oder TIA (14%) beteiligt waren, zwei Subkollektive: Während die an 61 Zentren in Frankreich rekrutierten Teilnehmer (n=2148) über 5,3 Jahre nachbeobachtet worden waren, betrug das Follow-up bei den an Zentren in Südkorea erst im späteren Studienverlauf aufgenommenen Patienten (n=712) nur zwei Jahre.

Bei der International Stroke Conference (ISC) 2020 in Los Angeles hat Studienleiter Prof. Pierre Amarenco nun Ergebnisse einer neuen „exploratorischen“ Analyse der STS-Studiendaten vorgestellt. Im Fokus stand dabei ausschließlich die gegenüber einer LDL-C-Senkung länger exponierte Kohorte der knapp 2150 französischen Studienteilnehmer. Mit mehr als fünf Jahren entsprach das Follow-up bei diesem Subkollektiv in etwa der Nachbeobachtungsdauer in der 2006 publizierten SPARCL-Studie.

Follow-up-Dauer entspricht der in der SPARCL-Studie

SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level) ist bislang die einzige randomisierte placebokontrollierte Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit einer Statin-Therapie (Atorvastatin 80 mg/Tag) nach Schlaganfall. Bei Schlaganfall-Patienten ohne bekannte Koronarerkrankung konnte mit Atorvastatin das Risiko für Hirninsult-Rezidive um 16 % reduziert werden.

Von den Patienten des französischen Subkollektivs der TST-Studie waren 1073 einer intensiven LDL-C-Senkung auf Werte unter 70 mg/dl (Lower-Target-Gruppe) und 1075 einer LDL-Absenkung in den Bereich zwischen 90 und 110 mg/dl (Higher-Target-Gruppe) zugeteilt worden. Die Wahl der Medikation (Statine plus gegebenenfalls Ezetimib) blieb den beteiligten Zentren überlassen.

Signifikante Risikoreduktion um 26% durch stärkere LDL-Senkung

Entsprechend der unterschiedlichen Behandlungsintensität in beiden Gruppen war der LDL-Cholesterinwert im Verlauf von fünf Jahren im Schnitt auf 66 mg/dl (1,69 mmol/l) respektive 96 mg/dl (2,46 mmol/l) gesenkt worden. Nach mehr als fünf Jahren schlug sich dieser Unterschied bei den erreichten LDL-Werten in einer relativ um 26% niedrigeren Inzidenzrate für den primären Studienendpunkt bei den intensiver behandelten Patienten nieder (9,6% vs. 12,9%; HR 0,74, 95% KI 0,57–0,94; p=0,019). Eine signifikante Zunahme von intrakraniellen Blutungen wurde nicht beobachtete (13 vs. 11 Betroffene, p=0,70). Das Risiko für Schlaganfälle jeglicher Genese (einschließlich hämorrhagische Insulte) war im Fall einer intensiven LDL-Senkung relativ um 28% (P=0,021) und das Risiko für Schlaganfälle oder dringende Karotis-Revaskularisationen um 27%  (P=0,046) niedriger.

Das Fazit Amarencos: Durch medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte <70 mg/dl statt auf <100 mg/dl kann bei Schlaganfall-Patienten im Zeitraum von 5,3 Jahren pro vier zu erwartende vaskuläre Ereignissen ein Ereignis vermieden werden, ohne dass es gleichzeitig zu einer Zunahme von Hirnblutungen kommt. Pro 30 Patienten mit intensiver Lipidsenkung wird ein Ereignis verhindert  (Number Needed to Treat von 30).