Nachrichten 29.01.2018

Mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall: Thrombusaspiration so gut wie Stent-Retriever

Als katheterinterventionelle  Methode zur mechanischen Thrombektomie bei ischämischen Schlaganfällen infolge von Verschlüssen großer Hirnarterien ist die direkte Thrombusaspiration ebenso effektiv wie ein Stent-Retriever. Das hat sich in der aktuell vorgestellten Vergleichsstudie COMPASS einmal mehr bestätigt.

Bei ischämischen Hirninsulten, ausgelöst durch akute proximale Verschlüsse in großen hirnzuführenden Arterien, scheint es bei der Wahl der mechanischen Thrombektomie als Therapieverfahren keinen Unterschied auszumachen, welche der dafür verfügbaren Methoden zuerst zum Einsatz kommt: Die direkte Thrombusaspiration scheint dafür nach den COMPASS-Ergebnissen ebenso gut geeignet zu sein wie die Thrombusentfernung mittels Stent-Retriever. Bezüglich der Kosten könnte sich das vorteilhaft auswirken.

Stent-Retriever sind Standardmethode

Bei akutem Schlaganfällen besteht heute in bestimmten Fällen die Möglichkeit, das verstopfende Blutgerinnsel  mechanisch mit Hilfe von speziellen Kathetersystemen  zu entfernen. Standardmäßig werden dafür heute sogenannte  Stent-Retriever verwendet. Das sind Mikrokatheter, an deren  Spitze sich ein entfaltbares Gittergeflecht befindet. In dessen Maschen verfängt sich  der Thrombus, der dann entfernt werden kann.

Dass mit Stent-Retrievern behandelte Schlaganfall-Patienten funktionell deutlich besser dastehen als Patienten ohne entsprechende Thrombektomie, ist inzwischen durch mehrere klinische Studien dokumentiert worden. Dabei gilt: je früher die Therapie, desto besser die Ergebnisse

Eine alternative  Option zur endovaskulären mechanischen Thrombusentfernung bei Schlaganfall sind Kathetersysteme  zur  direkten Aspirationsthrombektomie. Dabei wird der Thrombus mithilfe einer Pumpe, welche einen starken Unterdruck erzeugt, direkt an die Katheterspitze angesaugt (aspiriert) und mit dem Katheter aus der Hirnarterie gezogen.

„Nicht-Unterlegenheit“ der Thrombusaspiration

Ziel der gesponsorten randomisierten COMPASS-Studie, an der 270 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall teilgenommen hatten,  war der Nachweis, dass die primäre Verwendung der Aspirationsthrombektomie einer Thrombektomie mittels Stent-Retriever als Ersttherapie „nicht unterlegen“ sein würde.

In der Gruppe mit Thrombusaspiration kam die sogenannte ADAPT-Technik (A Direct Aspiration first Pass Technique) unter Verwendung eines Aspirationskatheters des US-Unternehmens Penumbra zum Einsatz.  Die Behandlung musste in beiden Behandlungsgruppen innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn erfolgen. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten ohne schwere bleibende Behinderungen (Score auf der modifizierten Rankin-Scala 0-2) nach 90 Tagen.

Der entsprechende Anteil der Patienten mit einem guten funktionellen Befinden betrug 52% in der Gruppe mit primärer Aspirationsthrombektomie und 49% in der Gruppe mit primärer Stent-Retriever-Behandlung, berichtete Studienleiter Dr. J. Mocco vom Mount Sinai Hospital in New York bei der International Stroke Conference 2018 in Los Angeles.  Der gezeigte Unterschied erfüllte die vorab definierten Kriterien für den Nachweis der „Nicht-Unterlegenheit“ der Thrombusaspiration (p=0,0014 für Nicht-Unterlegenheit). Auch gemessen an weiteren Kriterien wie erfolgreiche  Reperfusion (gemessen am TICI-Score) der betroffenen Hirnarterie konnte die Thrombusaspiration mit der Standardtherapie mithalten.

Allerdings kam in der Gruppe mit Thrombusaspiration nach erfolglosen Reperfusionsversuchen bei etwa jedem fünften Patienten (20,9%) doch noch ein Stent-Retriever zum Einsatz. Schon das zeigt, dass es nicht darum geht, die eine oder andere Methode überflüssig zu machen. Je nach anatomischer oder klinischer Situation könnte nämlich das eine oder andere Thrombektomie-Verfahren von Vorteil sein, glauben Experten.

Möglicher Kostenvorteil der Thrombusaspiration

Erwartet wird aber, dass mit der Wahl der Thrombusaspiration als Erstoption ein Vorteil hinsichtlich der Behandlungskosten resultieren könnte. Eine Kosten-Effektivitäts-Analyse auf Basis der neuen COMPASS-Daten steht noch aus.

COMPASS ist bereits die dritte randomisierte Studie, die für eine in etwa gleiche klinische Wirksamkeit der Thrombusaspiration im Vergleich zum Stent-Retriever bei der mechanischen Thrombektomie spricht. Auch die französische ASTER-Studie und die Penumbra 2D-Studie waren zuvor zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. 

Literatur

Mocco J.:  A comparison of direct aspiration vs. stent retriever as a first approach (COMPASS): a randomized trial. Vorgestellt bei der  International Stroke Conference (ISC) 2018, 25. Januar 2018, Los Angeles.

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