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28.01.2019 | Vaskuläre Erkrankungen | Nachrichten

Diskussion über Langzeit-Mortalität

Sicherheit von Paclitaxel-Ballons bei PAVK: Viele Fragen sind noch offen

Autor:
Philipp Grätzel

Kurz vor Jahresende sorgte eine Metaanalyse für Aufsehen, die eine höhere Langzeitsterblichkeit bei PAVK-Patienten fand, die mit Paclitaxel-beschichteten Ballons behandelt wurden. Studien wurden gestoppt, die FDA reagierte. Jetzt gibt es weitere Analysen – mit anderen Ergebnissen. 

Gibt es bei Patienten mit PAVK und femoropoplitealen Stenosen, die eine PTA mit einem Paclitaxel-beschichteten Ballon oder einen Paclitaxel-freisetzenden Stent erhalten haben, im Langzeitverlauf eine erhöhte Sterblichkeit? Das legt zumindest eine Metaanalyse nahe, die Dr. Konstantin Katsanos vom Universitätsklinikum Patros in Rion, Griechenland, im Dezember publiziert hatte.

In dieser Metaanalyse von 28 randomisierten Studien – davon 24 zu medikamentenbeschichteten Ballons (DCB) – gab es zwar ein Jahr nach Intervention keinen Unterschied bei der Gesamtsterblichkeit im Vergleich zur konventionellen perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA).

Nach zwei Jahren sah die Sache aber ganz anders aus. Das relative Sterberisiko bei Einsatz eines DCB bzw. eines Drug-Eluting Stent (DES) bei PAVK war zu diesem Zeitpunkt um 68% höher als bei PTA. Nach fünf Jahren war es sogar annähernd doppelt so hoch. Wäre das korrekt, würde es bedeuten, dass auf 14 Patienten mit Intervention im Laufe von fünf Jahren ein zusätzlicher Todesfall kommt. Die Paclitaxel-Konzentration machte dabei einen deutlichen Unterschied: Während die Sterblichkeit jenseits des ersten Jahres für Ballons mit 2,0 µg/mm² nur im nicht-signifikanten Trend um 27% (RR 1,27, 95%-KI 0,70-2,32) erhöht war, waren es bei Ballons mit 3,5 µg/mm² Paclitaxel 131% (RR 2,31; 95%-KI 1,15-4,63).

US-Gesundheitsbehörde FDA hat schon reagiert

Kein Wunder, dass viele alarmiert waren. Im Gefolge der Metaanalyse stellten die beiden PAVK-Studien BASIL-3 und SWEDEPAD 1/SWEDEPAD 2 die Rekrutierung neuer Patienten ein. 

Und Mitte Januar meldete sich dann auch die US-Zulassungsbehörde FDA zu Wort und empfahl, dass Patienten, die mit Paclitaxel-Ballons oder –Stents behandelt wurden, gut und langfristig überwacht werden sollten. Auch sollten Risiken und Nutzen dieser Interventionen mit neuen Patienten genau diskutiert werden. Die Behörde kündigte außerdem in Kooperation mit den betroffenen Herstellern einen eigenen Review an und betonte, dass sie vorerst der Auffassung sei, dass der Nutzen zugelassener Produkte die Risiken überwiege, sofern die Produkte indikationsgemäß angewandt würden.

Keine Risikoerhöhung in den IN.PACT-Studien

Klar ist: Es müssen so schnell wie möglich weitere Analysen existierender Studien her. Bei der Tagung LINC in Leipzig wurde das Thema gerade von interventionellen Kardiologen breit diskutiert, und mittlerweile ist zumindest eine dieser Analysen auch publiziert.  Die Autoren um Dr. Peter Schneider von Kaiser Permanente Hawaii und Prof. Thomas Zeller vom Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen haben sich das IN.PACT-Studienprogramm von Medtronic vorgenommen. Dieses Studienprogramm umfasst die vier Studien IN.PACT SFA, IN.PACT SFA JAPAN, IN.PACT SFA China und IN.PACT Global.

In dieser Analyse gab es nun überhaupt keinen Unterschied in der 5-Jahressterblichkeit zwischen den insgesamt 1837 Patienten, die mit einem DCB behandelt wurden und jenen allerdings nur 143 Patienten, die eine konventionelle PTA erhielten. Die Sterblichkeit betrug 9,3% in der DCB-Gruppe und 11,2% in der PTA-Gruppe, und keiner der Todesfälle wurde bei dieser patientenindividuellen Nachanalyse als mit dem eingesetzten Device in Zusammenhang stehend eingeordnet. Auch für den von Katsanos und Kollegen in der Metaanalyse gefundenen Zusammenhang zwischen Paclitaxel-Dosierung und Sterblichkeit gab es in den IN.PACT-Daten keinen Anhalt. Wenn überhaupt, dann hatten Patienten mit höherer Dosierung ein etwas besseres Überleben.

Weitere Analysen werden kommen

In einem nächsten Schritt wollen jetzt weitere Hersteller ihre Studiendatenbanken in ähnlicher Weise durchforsten lassen, sodass am Ende eine große Metaanalyse mit patientenindividueller Auswertung steht, in die Daten von Medtronic, Cook, Boston Scientific, Bard und Philips einfließen. Geklärt werden soll dabei natürlich auch, ob es andere Faktoren geben könnte, die den von Katsanos beobachteten Unterschied in der Sterblichkeit erklären könnten. Länge und Durchmesser der Ballons bzw. Läsionen kämen hier in Frage.

Denkbar ist aber auch, dass es in den randomisierten Studien klinische Unterschiede zwischen den Gruppen gab, die bei einer Metaanalyse wie der von Katsanos, der nicht mit den Originaldaten gearbeitet hat, nicht aufgefallen waren. Erste Hinweise darauf lässt die IN.PACT-Analyse zu. So war die Arzneimittel-Compliance nach der Intervention in der PTA-Gruppe besser, und auch Folgetermine wurden von den PTA-Patienten konsequenter wahrgenommen. Zudem scheint die PAVK bei den DCB-Patienten klinisch etwas ausgeprägter gewesen zu sein: Es gab mehr kritische Extremitätenischämien und längere, stärker verkalkte Läsionen. Die Interpretation dieser Daten wird freilich durch den deutlichen Unterschieds bei den Patientenzahlen zwischen DCB- und PTA-Gruppe etwas erschwert.

Katsanos selbst stellte sich beim LINC-Kongress in Leipzig  der Diskussion und blieb bei seiner Einschätzung, dass Sterblichkeit und Paclitaxel-Dosis zusammenhängen könnten. Dafür sprächen auch noch unveröffentlichte Analysen gepoolter Datensätze unterschiedlicher Studienprogramme durch seine Arbeitsgruppe, einschließlich der IN.PACT-Studien. Kritik übte Katsanos daran, dass seiner Arbeitsgruppe bisher der Zugang zu den Originaldaten und damit patientenindividuellen Nachanalysen verweigert werde.

Literatur

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