Nachrichten 23.10.2017

Verdacht unbegründet – NOAKs verursachen nicht mehr Blutungen

Ärzte können die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) bei Patienten mit venösen Thromboembolien wohl beruhigt einsetzen. Auch im Alltag verursachen die Substanzen nicht mehr Blutungen als ein Vitamin-K-Antagonist.

NOAKs sind bei Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE) wohl auch im Alltag sicher einsetzbar, das bestätigt eine große Kohortenstudie mit fast 60.000 Patienten. Innerhalb der ersten 90 Tage nach Beginn einer Antikoagulation kam es unter den NOAKs nicht häufiger zu Blutungen als mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin. Tendenziell war das Blutungsrisiko unter den NOAKs sogar etwas geringer (Hazard Ratio, HR: 0,92). Die Sterblichkeit war unter beiden Substanzklassen vergleichbar.

Unsere Ergebnisse sprechen dafür, NOAKs als Behandlungsoption bei Patienten mit VTE, bei denen eine Antikoagulation indiziert ist, in Betracht zu ziehen, resümieren die Studienautoren um Min Jun von der Universität in Calgary. Auch wenn in dieser Studie nicht nachgewiesen werden konnte, dass eine Behandlung mit NOAKs mit einem signifikant geringeren Blutungsrisiko  einhergeht, so haben diese Substanzen doch viele Vorteile. So entfällt bei ihnen etwa das bei den VKA erforderliche regelmäßige Monitoring der Gerinnungsaktivität.

Ergebnisse randomisierter Studien bestätigt

Eine im Vergleich zu VKAs zumindest vergleichbare Effektivität und Sicherheit hat sich für die NOAKs bereits in den großen randomisierten Zulassungsstudien belegen lassen, teilweise war das Nutzen-Risiko-Verhältnis sogar günstiger (z. B. ARISTOTLE mit  Apixaban).

Trotz allem werden immer wieder Zweifel laut, dass NOAKs mehr Blutungen provozierten. Diese Bedenken werden u. a. damit begründet, dass in randomisierten Studien ja eine selektierte Patientenpopulation unter kontrollierten Bedingungen untersucht wird und daher Komplikationen, die vielleicht erst im Praxisalltag bei kränkeren Patienten mit hohem Blutungsrisiko zum Vorschein kommen, hier womöglich nicht erfasst werden.

Nierenkranke im Fokus

Eine solche kritische Patientengruppe stellen beispielsweise Nierenkranke mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate (GFR) dar. In der vorliegenden Analyse war das Blutungsrisiko auch in dieser Subgruppe unter den NOAKs nicht erhöht.  

Die Autoren geben allerdings zu bedenken, dass sich das Sicherheitsprofil von Substanz zu Substanz in Abhängigkeit von deren renalen Ausscheidung unterscheide. So war das Risiko für schwere Blutungen im Falle von Rivaroxaban und Apixaban, deren renale Elimination bei unter 50% liegt, sogar niedriger als mit Warfarin, wohingegen sich eine solche Risikoreduktion für Substanzen mit einer renalen Ausscheidungsrate von über 50% (Dabigatran) nicht nachweisen ließ.

Das Sicherheitsprofil der NOAKs in dieser speziellen Patientengruppe sollte nach Ansicht von Jun und Kollegen aber weiter untersucht werden.

Insgesamt wurden in der Studie Daten von 59.525 Patienten ausgewertet, die in sechs verschiedenen Bezirken in Kanada und den USA aufgrund einer VTE entweder mit einem NOAK (n=12.489, in 95% der Fälle Rivaroxaban) oder mit Warfarin (n= 47.036) behandelt worden sind. Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zur ersten Einweisung in die Klinik oder Notfallaufnahme aufgrund einer schweren Blutungen innerhalb von 90 Tagen nach Beginn der Antikoagulation. Bei der Berechnung der Hazard Ratios wurde ein Propensity-Score Matching vorgenommen.

Literatur

Min J, Lisa L, Madeleine D, et al. Comparative safety of direct oral anticoagulants and warfarin in venous thromboembolism: multicentre, population based, observational study BMJ 2017; 359 :j4323

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