Nachrichten 04.08.2021

VT-Ablation auch bei nichtischämischer Kardiomyopathie erfolgreich

Patienten mit ventrikulären Tachykardien auf Basis struktureller Herzerkrankungen profitierten in einer neuen Studie klinisch von einer frühen Ablationstherapie noch vor einer ICD-Implantation – auch dann, wenn bei ihnen eine nichtischämische Kardiomyopathie bestand.

In mehreren randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine Ablation ventrikulärer Tachykardien (VT) bei Patienten mit implantierten Defibrillatoren (ICD) die Häufigkeit von ICD-Therapien (Antitachykardes Pacing und Schock) deutlich verringern kann. An den einschlägigen Studien (SMASH-VT, VTACH und VANISH) waren allerdings ausschließlich Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie als Grunderkrankung beteiligt.

Daten aus randomisierten Studien zur VT-Ablation bei nichtischämischer Kardiomyopathie (NICM) gab es bislang nicht. Das hat sich mit der PAUSE-SCD-Studie nun geändert, deren Ergebnisse Studienleiter Dr. Roderick Tung von der University of Chicago beim diesjährigen Kongress der Heart Rhythm Society (HRS 2021) in Boston präsentiert hat.

Im Einklang mit den zuvor genannten Studien zeigt auch PAUSE-SCD, dass eine frühe ventrikuläre Katheterablation bei Patienten mit monomorphen VT in erster Linie die Inzidenz von VT-Rezidiven signifikant reduziert.

Erstmals auch Patienten mit nichtischämischer Kardiomyopathie berücksichtigt

Im Unterschied zu den früheren Studien zeichnet sich die PAUSE-SCD-Studie dadurch aus, dass erstmals auch viele Patienten mit NICM und mit arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie (ARVC) beteiligt waren. Alle Studienteilnehmer – noch eine Besonderheit der Studie – stammten ausschließlich aus asiatischen Ländern.

In die Studie waren an elf Zentren in China, Japan, Korea und Taiwan 121 Patienten (medianes Alter: 55 Jahre) mit monomorphen VT und Indikation zur ICD-Implantation aufgenommen und per Randomisierung einer ventrikulären Ablationstherapie oder einer rein medikamentösen Behandlung zugeteilt worden. Über die medikamentöse Therapie wurde jeweils lokal entschieden. Die Ablation erfolgte im Schnitt zwei Tage vor der ICD-Implantation, wobei 52% aller Prozeduren via epikardialem Zugang durchgeführt wurden.

Als kardiale Grunderkrankung bestand bei den randomisierten Patienten zu rund je einem Drittel eine ischämische oder nichtischämische Kardiomyopathie oder eine ARVC. Klinisch manifestierten sich die Kammertachykardien bei ihnen als tolerierte VT (46%) oder präsynkopale/synkopale VT (47%) oder als Herzstillstand (5%).

Signifikante Risikoreduktion um 42% für den primären Endpunkt

Das Hauptergebnis der Studie: Im Studienverlauf (mediane Follow-up-Dauer: 31 Monate) wurde das Risiko für Ereignisse des primären Studienendpunkts (VT-Rezidive, Klinikaufenthalte aus kardiovaskulären Gründen und Todesfälle) durch die frühe Ablationstherapie signifikant um 42% im Vergleich zur konventionellen medikamentösen Therapie reduziert (Hazard Ratio [HR]: 0,58, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,55–0·96; p=0,035).

Dieser Erfolg verdankt sich primär einer signifikanten relativen Reduktion von VT-Rezidiven um 49% durch VT-Ablation (HR: 0,51, 95% KI: 0,29–0·90; p=0,021). Für die beiden Endpunktkomponenten Klinikaufenthalte aus kardiovaskulären Gründen (p=0,546) und Mortalität (p=0,616) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsgruppen. Die gezeigte Risikoreduktion durch VT-Ablation war unabhängig von der Ätiologie der Kardiomyopathie.

Die Rate an Prozedur-bezogenen Komplikationen in der Gruppe mit Ablation betrug 8%.

Register: Gute Ergebnisse mit Ablation auch ohne ICD

Sehr interessant an der PAUSE-SCD-Studie sind auch Ergebnisse eines in die Studie integrierten Registers. Unter den aufgenommenen Studienteilnehmern waren nämlich 47 Patienten, die zwar einer VT-Ablationstherapie unterzogen worden waren, eine ICD-Implantation oder Randomisierung aber abgelehnt hatten. Diese Patienten sind separat in einem assoziierten Register (Ablation only registry) nachbeobachtet worden.

Wie Tung berichtete, war der klinische Verlauf bei den Registerteilnehmern mit alleiniger VT-Ablation und bei den randomisierten Studienteilnehmern mit VT-Ablation plus ICD-Implantation sehr ähnlich. Dagegen war die Ereignisrate in der Kontrollgruppe mit ICD, aber ohne VT-Ablation, deutlich höher als bei den Patienten im Ablation-only-Register (HR: 1,88; 95% KI: 1,08-3,29; p= 0,019).

Im Vergleich zur randomisierten Studienpopulation waren die im Register geführten Patienten tendenziell jünger (medianes Alter: 46 Jahre), sie wiesen zudem eine höhere linksventrikuläre Auswurffraktion (im Median 60%) auf. Auch war der Anteil an Patienten mit ARVC (70,2%) deutlich höher und der Anteil mit ischämischer Kardiomyopathie (8,5%) im Register vergleichsweise niedrig.

Möglicherweise sei die ICD-Therapie nicht immer die beste Wahl bei Patienten mit nichtischämischer Kardiomypathie, gab Studienleiter Tung zu bedenken. Er könnte sich vorstellen, dass in einer künftigen Studie auch der mögliche Nutzen einer alleinigen VT-Ablation ohne ICD-Basistherapie untersucht wird.

Literatur

A Randomized Trial Of Early First-Line Catheter Ablation For Ventricular Tachycardia: Results From The Pan-Asia United States Prevention Of Sudden Cardiac Death Trial (PAUSE-SCD). Vorgestellt in der Sitzung „LBCT01: Late Breaking Clinical Trials and Registry” beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS 2021), 28. - 31. Juli 2021, Boston.

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