Nachrichten 06.02.2020

Kann präventive Ablation von ventrikulären Tachykardien Leben retten?

Kann durch frühe präventive Ablation von ventrikulären Tachykardien bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und ICD-Indikation das Sterberisiko reduziert werden? Leider nein, so der aus der BERLIN-VT-Studie zu ziehende Schluss.

Implantierbare Defibrillatoren (ICD) können lebensbedrohende ventrikuläre Tachykardien zwar gegebenenfalls rechtzeitig terminieren, deren Entstehung aber nicht verhindern. Das wiederum ist mit einer Ablationstherapie erreichbar, die bei Patienten mit ICD-Therapie deshalb heute präventiv genutzt wird, um im Fall gehäufter ICD-Schocks deren Zahl sowie die damit einhergehenden Belastungen zu reduzieren. Dass dies funktioniert, konnte in randomisierten Studien wie SMASH-VT und  VTACH belegt werden. Sie zeigen, dass eine präventive VT-Ablation Arrhythmie-Rezidive und ICD-Schocks verringern und die VT-freie Zeit verlängern kann.

Die Frage des „Timings“ der Ablation

Auch besteht Grund zur Annahme, dass dadurch das Sterberisiko verringert werden könnte. Denn ICD-Schocks können nicht nur die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen – sie sind auch mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ob die Reduktion von ICD-Schocks durch präventive Ablationsbehandlung tatsächlich eine Abnahme der Mortalität zur Folge hat, muss aber noch bewiesen werden.

Von Relevanz für den prognostischen Nutzen könnte das „Timing“ der Ablationstherapie sein. Dass eine Mortalitätssenkung am ehesten zu erwarten ist, wenn die Ablation noch vor der ersten Schockabgabe – also schon zum Zeitpunkt der ICD-Implantation – vorgenommen wird, leuchtet intuitiv ein. Aber entspricht das auch der Realität?

Das zu klären war das Ziel der von einer Arbeitsgruppe um Professor Karl-Heinz Kuck, Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg, auf den Weg gebrachten BERLIN-VT-Studie. Die von Kuck bereits im Mai 2019 beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) vorgestellte prospektive randomisierte Studie ist jetzt im Fachblatt „Circulation“ publiziert worden.

Studie wurde vorzeitig beendet

Die Hamburger Studieninitiatoren konnten 26 Zentren in Europa für die Teilnahme gewinnen. Dort sollten gezielt Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, moderat eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (Auswurffraktion 30% - 50%) sowie  dokumentierten ventrikulären Tachykardien und geplanter ICD-Implantation in die Studie aufgenommen werden.

Gemäß Studienprotokoll wurden sie per Randomisierung zwei Gruppen zugeteilt: In der einen wurde die Katheterablation von elektrophysiologisch induzierten VT schon vor der ICD-Implantation (im Median zwei Tage nach Studieneinschluss) vorgenommen (präventive Ablation), in der anderen dagegen erst nach Auftreten von mindestens drei ausgelösten ICD-Schocks (aufgeschobene Ablation). Die Hoffnung war, durch die präventive Strategie Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen symptomatischer VT/VF-Rezidive oder Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt) reduzieren zu können.

Kein Unterschied zwischen beiden Ablationsstrategien

Die Hoffnung erfüllte sich nicht: Nach der zweiten von drei geplanten Zwischenanalysen wurde die Studie mangels Aussicht auf Erreichen des Studienziels vorzeitig beendet. Zu diesem Zeitpunkt waren 163 (78,4%) von 208 geplanten Teilnehmern randomisiert worden, davon 77 in die Gruppe mit präventiver Ablation und 86 in die Gruppe mit erst nach drei ICD-Schocks vorgenommener Ablation. De facto hatten in der Gruppe mit präventiver Strategie 69 (90,8%) der 76 Patienten eine Ablationsbehandlung erhalten, während es in der Vergleichsgruppe mit abwartender Strategie zehn (12%) von 86 Patienten waren.

Im Follow-up-Zeitraum (im Median 395 Tage) waren 25 Patienten in der Gruppe mit präventiver Ablationsstrategie und 23 in der Gruppe mit verzögerter Strategie von einem dem primären Endpunkt entsprechenden klinischen Ereignis betroffen (32,9% vs. 27,7%; Hazard Ratio, 1,09; 95% Konfidenzintervall 0,62–1,92; p=0,77). Auch die Unterschiede bei den Endpunktkomponenten Mortalität (7,9% vs. 2,4%; p=0,18), Klinikeinweisung  wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz (10,4% vs. 2,3%; p=0,062) sowie Hospitalisierung  wegen symptomatischer ventrikulärer Tachyarrhythmie (19,5% vs. 25,3%; p=0,27) waren allesamt nicht signifikant.

Unter zwei Aspekten erwies sich die frühe präventive Ablation hingegen als vorteilhaft: Die Raten für anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien (39,7% vs. 48,2%; p=0,050) sowie für adäquate ICD-Schocks  (34,2% vs. 47,0%; p=0,030) waren in dieser Gruppe niedriger als in der Vergleichsgruppe mit erst nach aufgetretenen ICD-Schocks vorgenommener Ablation. Angesichts des negativen Ergebnisses beim primären Endpunkt sind diese erfreulicheren Ergebnisse bei zwei sekundären Endpunkten aber mit großer Vorsicht zu bewerten.

Was folgt für die Praxis?

Was also ist nach diesen Ergebnissen der optimale Zeitpunkt für eine VT-Ablation bei KHK-Patienten mit ischämiebezogenen ventrikulären Tachyarrhythmien und sekundärpräventiver ICD-Indikation? Eine Empfehlung, die katheterbasierte Verödung des für die VT-Entstehung relevanten Herzgewebes möglichst schon im zeitlichen Kontext der ICD-Implantation vorzunehmen, lässt sich mit den Ergebnisse der BERLIN-VT-Studie kaum begründen. Ihre Autoren raten dazu, mit der Intervention bis zum Auftreten von ICD-Schocks zu warten, um die Patienten nicht den Risiken einer unnötigen präventiven Ablation auszusetzen.

Die Frage ist aber, ob wirklich erst nach dem dritten ICD-Schock oder nicht doch schon nach der ersten Schockauslösung zur Ablation geschritten werden sollte. Im Praxisalltag scheint das Maß an Geduld unter interventionellen Kardiologen jedenfalls begrenzt zu sein: Selbst in der BERLIN-VT-Studie waren in der Gruppe mit verzögerter kardialer Verödungstherapie unter den zehn Patienten mit de facto durchgeführter Katheterablation nur zwei, bei denen der Eingriff gemäß dem Studienprotokoll tatsächlich erst nach drei registrierten ICD-Schocks erfolgte. In allen anderen Fällen war mit der Ablation nicht so lange gewartet worden.

Literatur

Kuck KH, et al. LBCT03-03. Vorgestellt bei den Heart Rhythm Society Annual Scientific Sessions,  8-11. Mai 2019, San Francisco.

Willems S. et al.: Preventive or Deferred Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with Ischemic Cardiomyopathy and Implantable Defibrillator (BERLIN VT): A Multicenter Randomized Trial. Circulation 2020 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043400

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