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25.02.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Vorhofflimmern: Klassifikation von prognostischer Bedeutung

Autor:
Peter Overbeck

Für die Abschätzung des mit Vorhofflimmern assoziierten Schlaganfallrisikos gilt die Klassifizierung dieser Arrhythmie als unerheblich. Einer neuen Metaanalyse zufolge ist das Risiko aber bei nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern deutlich höher als bei paroxysmalem Arrhythmie-Muster. Was folgt daraus?

Je nach Häufigkeit und Dauer der Arrhythmie-Episoden wird zwischen paroxysmalem, persistierendem und permanentem Vorhofflimmern unterschieden. In die Beurteilung des individuellen Embolie- und Schlaganfallrisikos eines Patienten mit Vorhofflimmern geht diese Klassifizierung jedoch nicht ein.

Maßgeblich für diese Risikostratifizierung sind vielmehr klinische Prädiktoren wie höheres Lebensalter, Herzinsuffizienz, Diabetes, Hypertonie und vor allem zerebrovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte. Aus diesen mit Punkten bewerteten Faktoren setzten sich gebräuchliche Risikoscores wie CHA2DS2-VASc zusammen, die helfen sollen, eine risikobasierte Entscheidung über die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern zu treffen.

Es gibt aber gute Gründe für die Annahme, dass nicht jedes Vorhofflimmern mit dem gleichen Risiko einhergeht. So wird davon ausgegangen, dass es sich bei dieser Arrhythmie häufig um eine progrediente Erkrankung handelt, bei der paroxysmales in persistierendes und schließlich in permanentes Vorhofflimmern übergeht. Diese Progredienz wird durch eine Zunahme von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen und den damit eingehenden strukturellen Veränderungen begünstigt - was vermutlich auch Auswirkungen auf das Schlaganfallrisiko hat.

Unterschiede beim Schlaganfall- und Sterberisiko

Zwecks Klärung hat eine australische Arbeitsgruppe um Dr. Andrew McGavigan aus Adelaid die wissenschaftliche Literatur systematisch nach Studien durchforstet, die Aufschluss darüber geben könnten, wie hoch das Schlaganfall-, Blutungs- und Sterberisiko von Patienten mit Vorhofflimmern in Abhängigkeit von der spezifischen Klassifizierung der Arrhythmie ist. Gepoolte Daten aus zwölf Studien (darunter zehn randomisierte kontrollierte Studien) mit insgesamt knapp 100.000 beteiligten Patienten flossen in eine Metaanalyse ein.

Die jährliche Rate an Schlaganfällen und systemischen Embolien wurde bei nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern mit 2,17 Prozent und bei paroxysmalem Vorhofflimmern mit 1,50 Prozent berechnet. Die nicht-paroxysmale Form der Arrhythmie war demnach mit einem um den Faktor 1,355 höheren Thromboembolie-Risiko assoziiert. Diese relative Risikozunahme war bei Patienten, die keine orale Antikoagulation erhielten, besonders ausgeprägt (Faktor 1,689). Die von der Gruppe um McGavigan analysierten Daten erlaubten es übrigens nicht, bei nicht-permanentem Vorhofflimmern zwischen persistierend und permanent zu unterscheiden.

Für die Mortalität ergab sich bei nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern ein jährliche Rate von 3,89 Prozent, bei paroxysmalem Vorhofflimmern betrug sie 2,79 Prozent. Das entspricht einer relativen Erhöhung des Sterberisikos um den Faktor 1,452 bei nicht-paroxysmaler Ausprägung der Arrhythmie. Das Blutungsrisiko erwies sich als unabhängig vom Vorhofflimmern-Typ.

Zweite Metaanalyse auf gleicher Linie

Die Ergebnisse der australischen Untersucher liegen auf gleicher Linie wie diejenigen einer kanadische Arbeitsgruppe um Dr. Stuart J. Connolly aus Hamilton. Connolly und seine Kollegen haben in einer 2014 publizierten Studie zunächst Daten von 6563 Patienten mit Vorhofflimmern aus den beiden Studien ACTIVE-A und AVERROES analysiert. Diese Studienteilnehmer waren nur mit ASS, nicht aber mit Antikoagulanzien behandelt worden.

Je nach Klassifizierung des Vorhofflimmerns betrug die Rate ischämischer Schlaganfälle 2,1 Prozent (paroxysmal), 3,0 Prozent (persistierend) und 4,2 Prozent (permanent) pro Jahr. Nach vorgenommenen Adjustierungen ergab sich bei permanentem Vorhofflimmern ein um 83 Prozent höheres und bei persistierendem Vorhofflimmern ein um 44 Prozent höheres Risiko - jeweils in Relation zum paroxysmalen Arrhythmie-Typ.

Auch die Gruppe um Connolly hat in der Folge eine bislang unveröffentlichte Metaanalyse in Angriff genommen, die Ende 2014 beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Chicago vorgestellt worden ist. Dieser Analyse liegen 18 Studien zugrunde, an denen insgesamt 134.847 Patienten mit Vorhofflimmern beteiligt waren.

Sie ergab, dass Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmer ein relativ um 25 bis 30 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko hatten als Patienten mit permanentem Vorhofflimmern - unabhängig davon, ob sie orale Antikoagulanzien erhalten hatten oder nicht.

Von Bedeutung für die Praxis?

Können diese Ergebnisse, wie von den Autoren der Metaanalyse suggeriert, dazu beitragen, die Risikostratifizierung weiter zu verbessern, um Patienten mit Vorhofflimmern noch gezielter mit oralen Antikoagulanzien behandeln zu können? Wenn überhaupt, dann wohl nur in sehr begrenztem Maß - nämlich allenfalls bei Patienten mit relativ niedrigem Schlaganfallrisiko.

Bei einem CHA2DS2-VASC-Score von 2 oder höher empfehlen die europäischen ESC-Leitlinien eine Antikoagulation (Klasse-I-Empfehlung). Daran ist nicht zu rütteln. Bei sehr niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASC-Score von 0 bei Männern und von 1 bei Frauen) braucht es gemäß Leitlinien keine Antikoagulation. Besteht nur ein Risikofaktor (CHA2DS2-VASC-Score von 1 bei Männern und von 2 bei Frauen) lautet die etwas vorsichtigere Empfehlung, eine orale Antikoagulation „in Betracht" zu ziehen (Klasse-IIa-Empfehlung). In diesem Fall wäre darüber nachzudenken, ob sich bei nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern eher für und bei paroxysmaler Klassifizierung eher gegen eine Antikoagulation entschieden werden sollte.

Zu bedenken ist dabei aber, dass die am zeitlichen Auftreten orientierte Klassifizierung von Vorhofflimmern nicht sehr präzise ist. Untersucher haben jüngst in einer Studie den Herzrhythmus von Personen mit Vorhofflimmern mithilfe kardialer Implantate über Monate kontinuierlich dokumentiert. Anhand der so objektivierten Häufigkeit und Dauer der Arrhythmie-Episoden wurde dann die Korrektheit der zuvor vorgenommenen Klassifizierung von Vorhofflimmern überprüft. Ergebnis: In der klinischen Klassifizierung spiegelte sich die tatsächliche Dauer der detektierten Arrhythmie-Episoden nur sehr ungenau wider.

Nach Ansicht der Autoren um McGavigan sprechen die Ergebnisse der Metaanalyse im Übrigen dafür, dass es prognostisch von Vorteil sein könnte, wenn es gelänge, mit neuen Therapien die Progression von paroxysmalem zu nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern zu verhindern.


Literatur

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