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11.10.2016 | Vorhofflimmern | Nachrichten

Great Debate

Ablation bei persistierendem Vorhofflimmern: Eine Therapie sucht ihre Patienten

Autor:
Peter Overbeck

„Ablation von persistierendem Vorhofflimmern: Profitiert der Patient?“ Vom Ja oder Nein als Antwort sollten zwei Kontrahenten in der „Great Debate“ der „Herztage 2016“ das anwesende Auditorium überzeugen. Dieses tendierte zu Beginn klar zum Ja, nach der Debatte aber mehrheitlich zum Nein. Wie kam es zum Meinungsumschwung?

Vorhofflimmern ist eine progrediente Erkrankung, in deren Verlauf eine auf Wiederherstellung und Erhalt des Sinusrhythmus zielende Therapie aufgrund von komplexer werdenden Pathomechanismen immer schwieriger wird. Das gilt nicht zuletzt für die interventionelle Ablationstherapie.

Anders als bei paroxysmalem Vorhofflimmern, wo die Katheterablation inzwischen als anerkannte Therapie etabliert ist, sind die Langzeitergebnisse für diese katheterbasierte Methode bei persistierendem Vorhofflimmern auch nach wiederholten Ablationen noch nicht zufriedenstellend Als persistierend wird länger als sieben Tage anhaltendes Vorhofflimmern bezeichnet, das durch Kardioversion in den Sinusrhythmus überführt werden kann und rhythmuserhaltend behandelt werden soll.

Pro-Position initial mit Mehrheit

Mit dem Ziel, das Auditorium vom Nutzen der Ablation auch bei persistierendem Vorhofflimmern zu überzeugen, stieg Professor Stefan Willems von Universitären Herzzentrum Hamburg bei der „Great Debate“ in den Ring. Er schien das leichtere Spiel zu haben: Immerhin hatten er die Mehrheit der Zuhörer, von denen 57% initial für die Pro-Position und 43% für die Kontra-Position gestimmt hatten, schon zu Beginn auf seiner Seite.

Willems erinnerte zunächst daran, dass ¬- korrespondierend mit der komplexen Pathophysiologie – eine ganze Reihe von unterschiedlichen Ablationsstrategien bei persistierendem Vorhofflimmern entwickelt worden ist.

Basisstrategie ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) mit dem Ziel, triggernde Foci in den Pulmonalvenen mittels linear angelegter Läsionen elektrisch vollständig vom Vorhof zu isolieren. Bei persistierendem Vorhofflimmern scheint das für einen dauerhaften Erfolg allein aber nicht auszureichen.

„Stepwise Approach“ enttäuscht

Bessere Ergebnisse erhofft man sich von einer Kombination der PVI mit einer zusätzlichen atrialen Substratablation - sei es durch Anlage linearer Läsionen oder durch Ablation in Arealen mit sogenannten komplexen fraktionierten atrialen Elektrogrammen (CFAE) mit dem Ziel, Vorhofflimmern zu terminieren. Daraus ist das Konzept des „stepwise approach“, also der stufenweisen Nutzung verfügbarer Ablationsmethoden, erwachsen.

Leider kam Willems um den Hinweis auf Limitierungen dieses zuvor in Leitlinien empfohlenen Konzepts nicht herum. Denn weder in der STAR-AF-Studie noch in der CHASE-AF-Studie, an der Willems Arbeitsgruppe selbst maßgeblich beteiligt war, konnte belegt werden, dass sich eine ausgiebige Substratmodifikation über die PVI hinaus bei persistierendem Vorhofflimmern in puncto Rezidivfreiheit klinisch auszahlt.

Somit spricht die aktuelle Datenlage eher für eine alleinige PVI als initiale Therapie bei persistierendem Vorhofflimmern („Weniger kann mehr sein“). Angesichts der hohen Rezidivrate nach alleiniger PVI seien aber im Fall einer Reablation nach Isolation der Pulmonalvenen zusätzliche Strategien erforderlich, so Willems.

Lebensqualität und Herzfunktion verbessert

Was den klinischen Nutzen betrifft. verwies der Hamburger Kardiologe zum einen auf die in Studien nachgewiesene Verbesserung der Lebensqualität durch Katheterablation. Zum anderen sei gezeigt worden, dass diese Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern die systolische Herzfunktion, gemessen an der Zunahme der Auswurffraktion, verbessern kann. Zwar werde in den aktuellen Leitlinien auf die noch limitierte Datenlage hingewiesen, aber auch anerkannt, dass diese Daten auf eine niedrigere Rezidivrate im Vergleich zur medikamentösen Therapie mit Antiarrhythmika hindeuteten.

Pathophysiologie nicht gut verstanden

Aufgabe von Professor Lars Eckardt von der Uniklinik Münster war es, das Publikum von einer skeptischen Sichtweise zu überzeugen. Auch Eckardt lenkte den Blick auf die Pathophysiologie des persistierenden Vorhofflimmerns, bemerkte dazu aber klipp und klar, dass die Pathomechanismen nicht nur „komplex“ seien, sondern immer noch „sehr unvollständig verstanden werden“.

Auf den ersten Blick scheint „persistierend“ eine klar definierte klinische Klassifizierung zu sein. Aber was bedeutet sie, fragte Eckardt die Zuhörer. Nach seiner Ansicht spiegelt sich in dieser Klassifizierung die zeitliche Persistenz von Vorhofflimmern nur sehr ungenau wider.

Was heißt überhaupt „persistierend“?

Der Münsteraner Kardiologe verwies in diesem Zusammenhang auf Studiendaten einer Forschergruppe um Dr. Efstratios Charitos aus Lübeck. Sie hatte bei mehr als 1000 Patienten mit kardialen Implantaten (ICD, Schrittmacher) anhand der gespeicherten Daten die tatsächliche „Last durch Vorhofflimmern" („AF Burden") ermittelt und mit der klinischen Klassifizierung verglichen. Dabei zeigte sich, dass sich in der klinischen Klassifizierung des Vorhofflimmerns als „paroxysmal“ oder „persistierend“ die Dauer der tatsächlich detektierten Arrhythmie-Episoden nur sehr ungenau widerspiegelte. Es gab erhebliche Überschneidungen bei der Verteilung der „Arrhythmie-Last" zwischen beiden Klassifikationen.

Eckardt bestritt nicht, dass die Ablation auch bei persistierendem Vorhofflimmern von Vorteil sein kann. Er präsentierte mit der SARA-Studie, in der die Ablation den Sinusrhythmus besser stabilisieren konnte als eine Therapie mit Antiarrhythmika, sogar einen Beleg dafür – allerdings nur, um daran gleich seine Kritik festzumachen. Die bezog sich auf das Alter der Studienteilnehmer, die mit im Durchschnitt 55 Jahren relativ jung waren und zudem kaum Begleiterkrankungen aufwiesen.

„Irreführende Studien“

Nach Ansicht von Eckardt sind solche publizierten Studien „irreführend“, da sie an sehr erfahrenen Zentren bei ausgewählten Patienten erzielte Behandlungsergebnisse widerspiegelten, die nicht repräsentativ für den realen klinischen Alltag seien. Im „wirklichen Leben“ seien die typischen Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern wesentlich älter und mit einer höheren kardiovaskulären Komorbidität belastet. Ob sie von einer Katheterablation profitieren, sei fraglich. Auf jeden Fall bestehe dringender Bedarf an randomisierten kontrollierten Studien mit Teilnehmern, die den Patienten entsprechen, mit denen Kardiologen im realen Praxisalltag häufig konfrontiert sind.

Auch gebe es derzeit keine zuverlässigen Instrumente, die dabei helfen könnten, die „Ablationsresponder“ unter den Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern im Voraus zu identifizieren. Somit bleibe unklar, für welche Patienten die Katheterablation eine gut geeignete Therapieoption sei.

Kontra-Partei siegt am Ende

Im Übrigen sei die Wahrscheinlichkeit hoch, dass Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und eine konsequente Kontrolle von Risikofaktoren wie Hypertonie und/oder Schlafapnoe Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern klinisch mehr nützen als eine Katheterablation, schloss Eckardt.

Das Auditorium zeigte sich von seiner kritischen Bewertung offensichtlich mehr beeindruckt als von den Argumenten des Befürworters der Ablation: Bei der erneuten Abstimmung votierten 70% für die Kontra-Position und nur noch 30% statt zuvor 57% für den Pro-Standpunkt.


Literatur