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17.09.2016 | Vorhofflimmern | Nachrichten

Welche Fragen soll sich der Arzt stellen?

Bei Vorhofflimmern erst mal Echokardiografie

Autor:
Dr. Beate Grübler

Patienten mit erstmaliger VHF-Symptomatik brauchen ein EKG, ein transthorakales Echokardiogramm und aussagekräftige Labortests. Hilfreich ist auch eine Quantifizierung mit EHRA-Scores.

Mit dem Echo wird das Ausmaß struktureller Herzschäden bestimmt, die die Wahl des Antiarrhythmikums und das weitere Vorgehen im Hinblick auf eine mögliche Upstream-Therapie beeinflussen. Ebenso wichtig ist die Bestimmung des Thromboembolierisikos mit dem CHA2DS2-VASc-Score, weil davon die Strategie zur Antikoagulation abhängt. Wie PD Dr. Christopher Piorkowski, Herzzentrum Dresden, erläuterte, sind unter praktischen Gesichtspunkten bei Vorhofflimmern (VHF) drei Fragen relevant: Antikoagulation ja oder nein? Frequenzkontrolle wie tief? Und – falls eine Rhythmuskontrolle nötig ist – elektrisch oder pharmakologisch?

Ab einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1 empfehlen die ESC-Leitlinien eine orale Antikoagulation, wobei nach Angaben des Kardiologen orale Antikoagulanzien (NOAK) zu favorisieren sind. Die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern kommt nur infrage, wenn andere orale Antikoagulanzien abgelehnt werden, da mit Plättchenhemmern kein ausreichender Thromboseschutz erreicht werden kann. „Es gibt immer noch VHF-Patienten, die auf ASS eingestellt werden – das ist inakzeptabel“, sagte Piorkowski. Auch werde gelegentlich übertherapiert in dem Sinne, dass ältere Patienten mit wenigen Symptomen auch eine medikamentöse Rhythmuskontrolle oder eine Kardioversion erhalten – „bei ihnen reicht jedoch eine gute Frequenzkontrolle, wie auch den Leitlinien zu entnehmen ist“. Insbesondere bei älteren, asymptomatischen Patienten mit permanentem VHF genügt nach den Ergebnissen der RACE-II-Studie offenbar eine relativ milde Frequenzkontrolle (Ruhefrequenz <110/min), weil Morbidität und Mortalität gegenüber einer strengen Frequenzkontrolle (Ruhefrequenz <80/min) nicht erhöht sind [1].

Bei jungen Patienten abladieren

Besteht eine Indikation zur Rhythmuskontrolle, gibt es in Abhängigkeit von der hämodynamischen Stabilität und dem Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung verschiedene Optionen, deren Nutzen den zu erwartenden Nebenwirkungen gegenübergestellt werden muss. Das häufig eingesetzte Amiodaron hat ein beträchtliches Potenzial an Nebenwirkungen, die von vielen Patienten nicht akzeptiert werden, so Piorkowski. Insbesondere bei jungen Patienten, die aus verständlichen Gründen einer Dauertherapie mit Antiarrhythmika nicht zustimmen, sei eine Katheterablation oft die bessere Alternative. Auch die ESC-Leitlinien nennen die Möglichkeit der primären Katheterablation.

Die pathophysiologischen Erkenntnisse bei Patienten mit VHF haben zu neuen Therapieoptionen beigetragen, die unter dem Begriff der Upstream-Therapie zusammengefasst sind. Sie dient der Prävention von Remodeling und der Behandlung einer kardialen Grunderkrankung. VHF führt zu strukturellen Veränderungen des atrialen Myokards in Zusammenhang mit einer verstärkten Aktivierung des Angiotensin-II-Systems. Daraus leitet sich die „Upstream“-Behandlung mit Angiotensin-II-hemmenden Medikamenten wie ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) ab. „Ein solches Vorgehen ist also nur bei Nachweis struktureller Herzschäden sinnvoll“, erinnerte der Kardiologe.

Eine Metaanalyse, die 23 verschiedene Studien mit insgesamt 87.000 Patienten auswertete, konnte zeigen, dass die Gabe eines ARB die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von VHF signifikant reduziert [2]. Das funktionierte jedoch vorwiegend in der Primärprävention bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder hypertonen Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie. Nach Myokardinfarkt bzw. bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung waren die Ergebnisse nicht überzeugend.

Literatur