Nachrichten 02.11.2020

Wie sich das Vorhofflimmern-Management weiter verbessern lässt

Wie lässt sich die Katheterablation optimieren? Und welche Vorhofflimmern-Patienten sind besonders gefährdet für einen Schlaganfall? Neueste Erkenntnisse zu diesen Fragen wurden bei der Young Investigator Award-Sitzung vorgestellt.

Die Preisträger des Young Investigator Award haben ihre Arbeiten im Rahmen einer virtuellen Session der diesjährigen DGK-Jahrestagung/Herztage vorgestellt. Im Themenkomplex der Herzrhythmusstörungen wurden folgende Untersuchungen ausgezeichnet.

1. Device-assoziierte Thromben beim LAA-Verschluss (1. Preis)

Entstehen nach einem Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) Thromben auf dem Device, steigt das Schlaganfall-Risiko des Patienten deutlich an, darauf machte PD Dr. Alexander Sedaghat vom Herzzentrum Bonn bei seiner Session deutlich. Im Rahmen des EUROC-DRT-Registers hat der Kardiologe zusammen mit anderen Kollegen aus ganz Europa Prädiktoren, Charakteristika und die klinischen Implikationen solcher sog. Device-assoziierten Thromben untersucht.

Dabei stellten sie fest, dass bestimmte echokardiografische Parameter mit dem Auftreten solcher Thromben assoziiert scheinen. Dazu gehörten laut Angaben Sedaghats höhere Raten an spontanem Echokontrast und reduzierte Pendelflüsse in den Vorhofohren. Darüber hinaus wiesen die Patienten, bei denen solche Thromben zu sehen waren, häufiger eine leichtgradig reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) auf. Das antithrombotische Regime, auf den die Patienten eingestellt waren, hatte dagegen keinen Einfluss auf die Thrombenentwicklung am Device, genauso wenig war eine optimale Implantationstechnik ein Garant für einen thrombenfreien Verlauf.

Wie der Mediziner berichtete, wurden die meisten Patienten, wenn ein Thrombus festgestellt wurde, vorübergehend auf ein NOAK oder Vitamin-k-Antagonist umgestellt. In knapp 80% löste sich der Thrombus in der Folge auf. War dies nicht der Fall, stieg die Schlaganfall-Inzidenz an.

Die Erkenntnisse aus der Registerstudie sollten Sedaghats zufolge in den praktischen Alltag einfließen. Zum einen merkte er an, dass Patienten, bei denen Device-assoziierte Thromben entstehen, besonders genau beobachtet werden sollten. Zum anderen könnte eine einmalige Kontrolluntersuchung wenige Wochen nach der Device-Implantation in vielen Fällen nicht ausreichend sein. In der Studie hat sich nämlich gezeigt, dass knapp 20% der Thromben sich erst Monate nach dem Eingriff entwickelt haben (zu einem ähnlichen Schluss kam auch eine andere bei der Young Investigator-Sitzung vorgestellte Studie).

2. Extrazelluläre Vesikel bei Vorhofflimmern-Patienten (2. Preis)

In seiner Forschungsarbeit konnte Paul Jamme feststellen, dass das Vorkommen sog. thrombozytärer extrazellulärer Vesikel im linken Vorhofohr mit der Art des Vorhofflimmerns assoziiert ist. Patienten mit permanentem Vorhofflimmern wiesen signifikant mehr solcher Vesikel auf als Patienten mit einer nicht-permanenten Arrhythmie-Form, also bei denen Vorhofflimmern nur sporadisch auftrat. Blutproben von insgesamt 58 Patienten hat der Medizinstudent aus Bonn mittels Durchflusszytometrie untersucht, die Proben stammten aus dem rechten und linken Vorhof und dem linken Vorhofohr (LAA).

Welche klinischen Implikationen können diese Befunde haben? Eine Frage, die sich Jamme stellte, ist, ob diese Vesikel möglicherweise mit Auftreten von LAA-Thromben assoziiert sind und damit als Anzeichen für ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko gewertete werden können. Bestätigt sich dies in weiteren Studien, könnten thrombozytäre extrazellulärer Vesikel ein Tool darstellen, mit dem sich das Antikoagulations-Regime bei Vorhofflimmern-Patienten individualisieren ließe. Das alles ist aber noch Zukunftsmusik.

3. Zwei Ablations-Protokolle im Vergleich (2. Preis)

Mit welchem Abstand sollte man die Ablationspunkte bei einer Vorhofflimmern-Ablation am besten setzen? Mit dieser Frage haben sich Wissenschaftler um Dr. Philipp Hoffmann von der Charitѐ Berlin erstmals in einer randomisierten Studie auseinandergesetzt. Sie verglichen zwei Ablationsprotokolle:

  • in einer Gruppe sollten die Zielabstände zwischen zwei Punkten 3,0 bis 4,0 mm liegen,
  • in der anderen Gruppe lag die Vorgabe bei 5,0 bis 6,0 mm.

In beiden Gruppen lagen die maximal tolerierbaren Abstände somit unterhalb von 6,0 mm, so wie es von dem CLOSE-Protokoll auch vorgegeben wird.

Aufgrund eines hochsignifikanten Unterschiedes für die 3,0 bis 4,0 mm-Zielabstände sei die Studie vorzeitig abgebrochen worden, berichtete Hoffmann bei der Session. Während in der Gruppe, in der mit 5,0 und 6,0 mm Abständen abladiert wurde, nur bei 35% der abladierten Zirkel eine First-pass-Isolation erreicht wurde, gelang dies in der Gruppe mit 3,0 bis 4,0-Zielabständen in 91% der Fälle. Überraschenderweise war die Prozedurdauer mit den kleineren Abständen am Ende sogar deutlich geringer als bei größeren Abstandspunkten.

Hoffmann schloss daraus, dass in Einzelfällen während einer Ablation Abstände von 6,0 mm zwar tolerierbar sind (so wie im CLOSE-Protokoll vorgegeben), die Abstände in der Regel aber geringer – nämlich zwischen 3,0 und 4,0 mm – liegen sollten. Der Kardiologe hob deshalb hervor, dass es zwischen einem maximal tolerierbaren Abstand und den generell anzustrebenden Abständen zu unterscheiden gilt.

4. Warum es bei der Ablation auf den Stromfluss ankommt (2. Preis)

Bei Ablationen sollte man anfangen, mehr in „Ampere als in Watt zu denken“, so das Fazit von PD Dr. Felix Bourier. Der Kardiologe vom Deutschen Herzzentrum München hat untersucht, wie Strom, Leistung und Widerstand bei einer Radiofrequenzablation zusammenhängen. „Letztendlich ist der Radiofrequenzstrom, als Resultat der Power und der Impedance, der entscheidende Faktor für die Läsionsgeometrie“, resümierte Bourier bei der Session.

Unterschiedliche Settings (20 Watt bei 80 Ohm, 30W bei 120 Ohm, 40 Watt bei 160 Ohm, 50 Watt bei 200 Ohm) resultieren dabei in demselben Strom. Eine 25 Watt-Ablation kann also denselben Stromfluss erzeugen wie eine 50 Watt-Applikation. Wie Bourier berichtete, variiert der Stromfluss in der klinischen Praxis „extrem“, zum einen zwischen den jeweiligen Prozeduren, zum anderen auch während eines Eingriffes, also bei einer Person.  

Die zu beobachtenden Zusammenhänge wirken sich auch auf High-Power-Short-Duration-Ablationen aus. „Zum Beispiel können High-Power-Ablationen bei niedriger Impedanz extrem hohe Ströme erzeugen“, erläuterte Bourier. Und Standard-Ablationen mit niedriger Impedanz wiederum könnten Ströme erzeugen, die im High Power-Bereich liegen.

Bourier regte deshalb zum Umdenken an, bei Radiofrequenzablationen mehr auf den Stromfluss zu achten.


Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/

Literatur

Young Investigator Award Sitzungen: Herzrhythmusstörungen, 17. Oktober bei der 86. Jahrestagung und Herztage 2020

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DGK.Online 2021/© DGK
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Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Computertomographie/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlanen-Nürnberg
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