Nachrichten 08.02.2018

Effektivität der Katheterablation wird immer besser

Vor 20 Jahren wurde die erste Pulmonalvenenisolation von Vorhofflimmern vorgenommen. Seither wurden in der Katheter-Technik und Patientenselektion große Fortschritte erzielt. Wie eine dänische Registerstudie nun deutlich macht, hat sich das ausgezahlt.   

Mit der Katheterablation von Vorhofflimmern lassen sich heute offenbar deutlich bessere Ergebnisse erzielen als noch vor zehn Jahren. Das Risiko, dass es nach dem Eingriff erneut zu Vorhofflimmern kommt, ist einer dänischen Kohortenstudie zufolge in den letzten Jahren um fast die Hälfte zurückgegangen.

Technik hat sich weiter entwickelt

Seit der französische Kardiologe Michel Haïssaguerre im Jahr 1998 erstmals demonstrieren konnte, dass sich Vorhofflimmern durch Isolation von Pulmonalvenen-Triggerpunkten beseitigen lässt, hat sich die Technik deutlich weiterentwickelt. Die Prozedur wird mittlerweile unter Einsatz von 3-dimensionalen Mapping-Systemen vorgenommen. Spezielle Katheter mit Drucksensoren und steuerbare transseptale Schleusen werden eingesetzt, um die Ergebnisse weiter zu optimieren. Neue Ablationsverfahren wie der Kryo- oder Laserballon haben die Prozedur vereinfacht und scheinen mit einer geringeren Lernkurve verbunden zu sein.

Trotz dieser Fortschritte waren die Erfolgsraten lange Zeit unbefriedigend, berichten Prof. Jonathan Piccini und Prof. Paulus Kirchhof in einem begleitenden Editorial. Die aktuellen Zahlen gäben nun Grund zum Optimismus.

Rezidivrisiko um fast die Hälfte gesenkt

Die Daten von insgesamt 5.425 Patienten, die in Dänemark zwischen 2005 und 2014 aufgrund von Vorhofflimmern erstmals eine Katheterablation erhalten haben, wurden für die aktuelle Analyse ausgewertet.

Während in den Jahren 2005 und 2006 die Rezidivrate nach einem Jahr noch bei 45% lag, betrug diese zwischen 2013 und 2014 nur noch 31%. Das Risiko für das Wiederauftreten der Rhythmusstörung nahm in dieser Zeitspanne damit um fast die Hälfte ab (Odds Ratio: 0,57).

Bessere Prognose für Männer

Das Vorliegen einer Hypertonie, eine innerhalb des letzten Jahres vorgenommene Kardioversion sowie eine Vorhofflimmer-Dauer von mehr als zwei Jahren gingen mit einem erhöhten Rezidivrisiko einher (OR: 1,23; 1,40; 1,14). Männer waren weniger gefährdet als Frauen (OR: 0,83). Das Risiko war umso geringer, je niedriger der CHA2DS2-Vasc-Score war. 

Bei einem Mann ohne Bluthochdruck und einer kurzen Vorhofflimmern-Dauer könne man die Katheterablation somit mit einer optimistischeren Herangehensweise propagieren als bei einer Frau mit Hypertonie, bei der die Rhythmusstörung schon länger andauert, resümieren die Studienautoren um Dr. Jannik Langtved Pallisgrad vom Universitätsklinikum in Kopenhagen.

Wie die aktuelle Analyse zeigt, haben sich die langfristigen Erfolgsraten über die letzten Jahre ebenfalls verbessert.

Piccini und Kirchhof fragen sich nun, welche Faktoren zu dieser Entwicklung beigetragen haben könnten. Liegt es daran, dass die Prozedur mittlerweile deutlich früher und auch bei „gesünderen“ Patienten vorgenommen wird? Oder ist die verbesserte Technik der treibende Faktor? „Die Antwort lautet wahrscheinlich ‚beides‘“, meinen die beiden Kardiologen.

Patientenselektion spielt eine Rolle

So hat sich der aktuellen Analyse gezeigt, dass Patienten, die zwischen 2005 und 2006 abladiert worden sind, häufiger Amiodaron oder eine Kardioversion vor der Katheterablation erhalten haben als jene, bei denen der Eingriff zwischen 2013 und 2014 erfolgte. Die Rhythmusstörung bestand bei ihnen auch deutlich häufiger schon länger als zwei Jahre.

Diese Zahlen spiegelten den Trend wider, die Katheterablation für immer mehr Patienten zugänglich zu machen, meinen Piccini und Kirchhof. Klinische Risikoscores wie der CAAP-AF oder andere Methoden zur Einschätzung des Rezidiv-Risikos wie der präprozedurale Nachweis von Fibrose-Arealen könnten ihrer Ansicht nach zu einer weiteren Verbesserung der Patientenselektion und damit der Ablationsergebnisse beitragen.

Für eine bedeutsame Entwicklung halten sie zudem die bessere Standardisierung der Technik, die Etablierung von  Ablationszentren und der damit einhergehende Zuwachs an Erfahrung mit der Prozedur sowie die bereits erwähnten Fortschritte in der Technologie.

Es gibt trotzdem Verbesserungsbedarf

Trotzdem sehen die beiden Kardiologen weiterhin Raum für Verbesserungen. So haben sich die Erfolgsraten bei Patienten mit Komorbiditäten wie Diabetes, chronische Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz und langanhaltendem Vorhofflimmern (≥ 2 Jahre) über die letzten Jahre nicht verbessert.

Darüber hinaus weisen sie einschränkend darauf hin, dass der Surrogat-Endpunkt in dieser Untersuchung womöglich nicht optimal gewählt wurde. Ein Vorhofflimmern-Rezidiv war definiert als primär wegen Vorhofflimmern notwendige Klinikeinweisung, eine Kardioversion, eine zweite Katheterablation oder eine erneute Verschreibung von Antiarrhythmika nach 90 Tagen. Allerdings hätten viele Patienten mit einem Vorhofflimmern-Rezidiv keine Beschwerden, weshalb sie nicht ins Krankenhaus eingewiesen werden oder eine zweite Intervention bzw. antiarrhythmische Therapie bekämen, begründen sie ihren Einwand.

Zu erwähnen ist zudem, dass in der untersuchten Kohorte nicht zwischen den jeweiligen Vorhofflimmern-Subtypen differenziert wurde. Bekannt ist, dass bei paroxysmalem Vorhofflimmern das Rezidivrisiko niedriger ist als bei der persistierenden Form. Daher könnte sich diese fehlende Unterscheidung auf das Ergebnis ausgewirkt haben.

Literatur

Pallisgaard JV, Gislason GH, Hansen J et al.  Temporal trends in atrial fibrillation recurrence rates after ablation between 2005 and 2014: a nationwide Danish cohort study European Heart Journal 2018; 39, 442–449; doi:10.1093/eurheartj/ehx466

Piccini J and  Kirchhof P. Improving outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation: better patient selection, better procedure, or both? European Heart Journal 2018; 39, 450–452 ; doi:10.1093/eurheartj/ehx567

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