Nachrichten 10.01.2020

Ein Dilemma: Bessere Prognose mit Antikoagulation – trotz Kontraindikation

Patienten mit Vorhofflimmern haben einer aktuellen Studie zufolge ein geringeres Sterberisiko, wenn sie trotz relativer Kontraindikation orale Antikoagulanzien (OAK) einnehmen – allerdings auf Kosten eines erhöhten Blutungsrisikos. Ärzte sind in der Bredouille: trotzdem antikoagulieren?

Ärzten bleibt bei einigen Vorhofflimmern-Patienten oft nur die Wahl zwischen Pest und Cholera. Denn ausgerechnet jene Patienten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen, sind in der Regel auch besonders gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden.

In einer aktuellen Beobachtungsstudie wurden das prognostische Outcome zweier Behandlungsstrategien gegenübergestellt: eine medikamentöse Schlaganfallprophylaxe mit OAK trotz blutungsbedingter Kontraindikation vs. keine OAK.  

Geringeres Sterberisiko, aber mehr Blutungen

Demzufolge scheinen Patienten summa summarum über einen Zeitraum von drei Jahren eine bessere Prognose zu haben, wenn sie trotz relativer Kontraindikation mit OAK behandelt werden: Ihr Sterberisiko war um 21% signifikant geringer (p˂0,001), Schlaganfälle und Klinikeinweisungen kamen ebenfalls marginal seltener vor (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,90 bzw. 0,93; p=0,03 bzw. p˂0,001).

Die Kehrseite der trotz Kontraindikation durchgeführten OAK-Therapie war wenig überraschend das um 42% höhere Risiko für intrakranielle Blutungen (p˂0,001).  

Fazit: Gewisse Patienten evtl. trotzdem antikoagulieren

Diese Ergebnisse deuten an, dass eine Subgruppe von Patienten trotz relativer Kontraindikation gegen OAK von einer oralen Antikoagulation profitieren könnte, obwohl sich deren Blutungsrisiko dadurch relativ erhöhe, resümierten Prof. Roy John, New York, und Dr. Deva Sharma, Tennessee, in einem zur Studie begleitenden Editorial.

Insgesamt fanden sich in der Stichprobe von US-Versicherten 26.684 Patienten, die aufgrund einer Kontraindikation gegen OAK keine Antikoagulation erhalten haben; 12.454 Patienten wurden trotz vermeintlicher Kontraindikation mit einem Vitamin-K-Antagonisten behandelt (zur Studienzeit [2007 bis 2010] waren die NOAKs noch nicht verfügbar). Alle Patienten waren über 65 Jahre alt und wiesen einen CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 2 auf.

5 Kontraindikationen gegen OAK

Als Kontraindikation gegen eine OAK galt das Vorliegen von einer oder mehrerer der folgenden 5 Bedingungen:

  • Intrakranielle Tumore, 
  • schwere, dauerhafte Blutbildstörungen wie Thrombozytopenien, Hämoglobinopathien, Anämien, maligne hämatologische und lymphatische Erkrankungen, 
  • schwere oder großvolumige gastrointestinale Blutungen,
  • intrakranielle Hämorrhagien (traumatisch und nichttraumatisch),
  • terminale Niereninsuffizienz.

Aber welche Kontraindikation ist „absolut“?

Diese Definition einer „Kontraindikation“ stellen die beiden Kommentatoren in ihrem Editorial allerdings zur Diskussion: „Häufig sind Kontraindikationen gegen orale Antikoagulanzien relativ und subjektiv.“ Nur sehr wenige Kontraindikationen seien wirklich „absolut“ wie intrakranielle Tumore oder intrazerebrale Blutungen aufgrund einer Amyloidangiopathie.

In der aktuellen Studie waren Blutbildstörungen der häufigste Grund für eine Kontraindikation (75%). Aber selbst solche vermeintlich dauerhaften Kontraindikationen sind nach Ansicht der Studienautoren um Prof. Benjamin Steinberg nicht immer 100% in Stein gemeißelt: Die aktuellen Ergebnisse würden verdeutlichen, dass selbst Kontraindikationen wie hämatologische Erkrankungen und intrakranielle Blutungen weniger strikt gehandhabt werden sollten.

Nutzen gegen das Risiko abwägen

John und Sharma teilen diese Ansicht und nennen als praktisches Beispiel die Sichelzellanämie. Bei dieser Hämoglobinopathie sei das thrombotische Risiko hoch, das Blutungsrisiko hingegen niedrig.

„Somit tut der Hämatologe besser daran, das thrombotische Risiko gegen das Blutungsrisiko abzuwägen, statt vorschnell das Label ‚Kontraindikation wegen Blutbildstörung‘ festzulegen“, schreiben sie. Zudem würden manche Situationen wie großvolumige gastrointestinale Blutungen nur zweitweise eine Kontraindikation gegen eine OAK darstellen.

„Die große Herausforderung ist deshalb, die relativen von den absoluten Kontraindikationen für OAK klar abzugrenzen, um jene Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zu identifizieren, bei denen der Nutzen einer OAK das Blutungsrisiko überwiegt“, lautet ihr Fazit.

LAA-Verschluss eine Alternative, aber nicht routinemäßig

Wenn tatsächlich eine Kontraindikation für eine Langzeit-Antikoagulation vorliegt, gibt es heute mit dem katheterbasierten Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) eine „mechanische“ Alternative zur medikamentösen Schlaganfallprophylaxe (in der ESC-Leitlinie von 2016 als Klasse IIb-Empfehlung aufgeführt). Die Editorial-Verfasser bezweifeln allerdings, dass der LAA-Verschluss eine OAK momentan routinemäßig ersetzen kann. Das Risiko für Device-bezogene Thrombosebildung sei mit einer in Studien gezeigten jährlichen Rate von 7,2% hoch. Zudem stehe ein direkter Vergleich der Occluder mit den NOAKs noch aus.

Studie mit Limitationen

Grundsätzlich ist bei Interpretation einer solchen retrospektiven Analyse Vorsicht geboten. Auch wenn auf diverse Faktoren adjustiert wurde, bringt sie Limitationen mit sich. So hatten die Patienten, die trotz Kontraindikation OAK erhalten haben, deutlich bessere Voraussetzungen als jene ohne medikamentöse Schlaganfallprophylaxe: Sie waren jünger, hatten im der Vergangenheit seltener schwere Blutungsereignisse, einen geringeren CHA2DS2-VASc-Score usw.. Eine differenzierte Auswertung des Outcomes in Abhängigkeit der jeweiligen Kontraindikation gab es nicht.

Literatur

Steinberg BA et al. Ischemic and Bleeding Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation and Contraindications to Oral Anticoagulation. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1384–92.

John RM, Sharma D. Contraindication to Anticoagulation in Nonvalvular Atrial Fibrillation: Are We Still to Fear the Clot and Not the Bleed? JACC Clin Electrophysiol. 2019 Dec;5(12):1393–5.


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