Nachrichten 29.10.2019

Osteoporotische Frakturen: Macht die Wahl der Antikoagulation hier einen Unterschied?

Ob sich im Fall einer Langzeit-Antikoagulation für ein Nicht-Vitamin-K-abhängiges orales Antikoagulans (NOAK) oder einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) entschieden wird, scheint im Hinblick auf osteoporotische Frakturen einen Unterschied auszumachen. Das legen Ergebnisse einer dänischen Registerstudie nahe.

Es gibt mehrere gute Gründe, bei der oralen Antikoagulation ein NOAK einem VKA vorzuziehen. Dazu gehört möglicherweise auch, dass NOAKs mit einem niedrigeren Risiko für osteoporoseassoziierte Frakturen einhergehen. Ein entsprechender Vorteil wird jedenfalls jetzt durch eine retrospektive Analyse von landesweit erhobenen Registerdaten aus Dänemark dokumentiert.

Sie kommt zu dem Ergebnis, dass das Risiko für osteoporotische Frakturen oder die Einleitung einer medikamentösen Osteoporose-Therapie bei Langzeit-Antikoagulation mit NOAKs im Zeitraum von zwei Jahren relativ um 16% niedriger war als bei Gerinnungshemmung mit VKA (5,21% vs. 6,43%; Hazard Ratio 0,84; 95% Konfidenzintervall 0,76-0,93). 

Was sagen Biochemie und Epidemiologie?

Vitamin K ist bekanntlich auch für den Knochenmetabolismus von Bedeutung. Ein wichtiges Vitamin-K-abhängiges Protein ist dabei vor allem das aus Osteoblasten freigesetzte Osteocalcin. Der VKA Warfarin hemmt die gamma-Carboxylierung mehrerer Proteine, darunter die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Eine Hemmung der Vitamin-k-abhängigen gamma-Carboxylierung von Osteocalcin könnte zu einer Abnahme der Knochendichte und Zunahme von Frakturen führen.

Zudem wird spekuliert, dass Nahrungsveränderungen bei VKA-Einnahme möglicherweise die Zufuhr von Folsäure vermindern und so zu einer Hyperhomozysteinämie führen, was ebenfalls die Knochenstärke beeinträchtigen könnte. Bisherige Beobachtungsstudien zur Assoziation einer Warfarin-Therapie mit Knochenveränderungen und Frakturen haben allerdings widersprüchliche Ergebnisse hervorgebracht.

Vor diesem Hintergrund haben dänische Untersucher um Casper Binding vom Copenhagen University Hospital Herlev and Gentofte in Hellerup in einer landesweiten Registerstudie das Risiko für osteoporoseassoziierte Knochenbrüche in Abhängigkeit von der Wahl der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern analysiert. In die finale Analyse gingen Daten von  37.350 Patienten ein, von denen 12.168 (32,6%) mit einem VKA und 25.182 (67,4%) mit einem NOAK (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban) behandelt worden waren. Bestehende Unterschiede zwischen beiden Gruppen etwa bezüglich Alter oder Geschlecht zwangen die Studienautoren zu adjustierten Analysen.

Mit NOAKs im Vorteil

Das absolute 2-Jahres-Risiko für jegliche Frakturen war in beiden Gruppen niedrig, gleichwohl gab es einen signifikanten Unterschied zugunsten der Antikoagulation mit NOAKs (3,09% vs. 3,77%; adjustierte HR 0,85, 95% KI 0,74-0,97). Auch im Hinblick auf osteoporotische Frakturen waren NOAKs mit einem relativ um 15% niedrigeren Risiko assoziiert  (2,29% vs. 2,82%; adjustierte HR 0,85, 95% KI 0,72-0,99). Bezüglich der Initiierung einer Osteoporose-Medikation ermittelten Binding und seine Kollegen im Vergleich zur Antikoagulation mit VKA ebenfalls ein relativ um 18% niedrigeres Risiko (2,44% vs. 3,14%; HR 0,82; 95% KI 0,71 – 0,95).

Wegen ihres bezüglich der Knochengesundheit günstigeren Profils halten die Studienautoren um Binding NOAKs bei Patienten mit Vorhofflimmern und starken Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen im Vergleich zu VKA für die klar bessere Wahl.

Literatur

Binding C. et al.: Osteoporotic Fractures in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Conventional Versus Direct Anticoagulants. J Am Coll Cardiol 2019;74:2150–8

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK