Nachrichten 05.07.2018

Senkt Katheterablation bei Vorhofflimmern das Sterbe- und Schlaganfallrisiko?

Ein Vergleich „gematchter“ Patientengruppen mit Vorhofflimmern hat ergeben, dass Schlaganfall- und Sterberate im Fall einer Katheterablation  niedriger als in der Kontrollgruppe ohne entsprechende Intervention waren. Als definitiver Beweis für den prognostischen Nutzen der Ablation ist die Studie dennoch nicht zu verstehen.

Für  die  medikamentöse antiarrhythmische Therapie zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern konnte  bisher in keiner Studie eine günstige Wirkung auf  die Prognose der Patienten nachgewiesen werden. Nach Ergebnissen einer großen Beobachtungsstudie  aus Kalifornien (CAABL-AF: California Study of Ablation for Atrial Fibrillation) scheint das im Fall der Katheterablation von Vorhofflimmern  anders zu sein:  Diese interventionelle Therapie war demnach mit einer niedrigeren Mortalität und einer niedrigeren Rate an ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen  assoziiert.  In Anbetracht  methodischer Limitierungen der Studie sollte allerdings besser nicht zu viel Vertrauen in diese Ergebnisse gesetzt werden. 

Nachbeobachtung über knapp vier Jahre 

US-Forscher  um Dr. Uma Srivatsa von der  University of California Davis School of Medicine in Sacramento haben  für ihre Studie auf  Daten von hospitalisierten Patienten zurückgegriffen, die von Kliniken im US-Bundesstaat Kalifornien an das  Office of Statewide Health Planning and Development weitergegeben worden waren. Anhand bestimmter Einschlusskriterien haben  die Untersucher  4169 Patienten mit der Diagnose  Vorhofflimmern identifiziert, die einer Katheterablation unterzogen worden waren. Davon waren 40% älter als 65 Jahre. 

Der Ablationsgruppe wurde  eine Gruppe von 4169 „gematchten“  - also bezüglich diverser demografischer Merkmale vergleichbaren – Patienten ohne Ablation als Kontrollen gegenübergestellt.  Die mittlere Dauer der Nachbeobachtung  betrug 3,9 Jahre. 

Signifikant niedrigeres Risiko bei Ablation

In adjustierten Analysen kamen Srivatsa und ihre Kollegen zu dem Ergebnis, dass  die Ablationstherapie mit einer  signifikant niedrigeren  Mortalität pro Patientenjahr assoziiert war (0,9% versus 1,9%, Hazard Ratio 0,59; p<0.0001). Im Zeitraum zwischen dem 30. Tag und dem 5. Jahr  nach Katheterablation ging diese Intervention  zudem  mit einer signifikant niedrigeren Rate an ischämischen Schlaganfällen (0,37% vs. 0,59% pro Patientenjahr, HR 0,68; p=0,04) und an  hämorrhagischen Schlaganfällen (0,11% vs. 0,35% pro Patientenjahr, HR 0,36; p=0,001) im Vergleich zu den Kontrollen einher.

CAABL-AF ist nicht die erste retrospektive und nicht-randomisierte Beobachtungsstudie, die eine Beziehung zwischen   Katheterablation  und  einer niedrigeren Rate für Mortalität und Schlaganfälle nahelegt.  Gemeinsam ist all diesen Studien, dass sie über die Art der gezeigten Beziehung keine schlüssige Auskunft geben können: Es werden zwar  Assoziationen aufgezeigt, wobei  die Frage nach dem kausalen Zusammenhang  offen bleiben muss.

Hinweis auf methodische Limitierungen 

Daran ändert auch die mithilfe ausgefeilter statistischer Methoden  nachträglich vorgenommene Schaffung möglichst merkmalsgleicher Kohorten grundsätzlich nichts. Auch Dr. Maria Terricabras und Dr. Atul Verma bringen  in einem Begleitkommentar unter anderem diesen Kritikpunkt ins Spiel. Sie weisen darauf hin, dass die Zahl der für das „Matching“  genutzten  demografischen Kriterien relativ klein und die  Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen dementsprechend nach wie vor relativ groß waren. Sie geben zudem zu bedenken, dass weder Informationen zur Behandlung mit Antikoagulanzien noch zur Art der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie in der Kontrollgruppe vorlagen. 

Ergebnisse der randomisierten CABANA-Studie 

An randomisierten Studien zur Klärung des klinischen Stellenwerts der Katheterablation bei Vorhofflimmern  führt somit kein Weg vorbei. Mit CABANA liegt bekanntlich seit kurzer Zeit erstmals eine solche Studie vor, deren Ergebnisse  bei einem Kongress vorgestellt, aber noch nicht publiziert worden sind. 

In der Intentions-to-Treat (ITT)-Analyse dieser Studie war die Rate für die im primären Studienendpunkt kombinierten Ereignisse (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) im Zeitraum von fünf Jahren in der Gruppe mit Katheterablation nicht signifikant niedriger als in der Gruppe mit bestmöglicher medikamentöser Therapie.  Ergebnisse von „On Treatment“-Analysen der Studie lassen die Katheterablation dagegen in einem günstigeren Licht erscheinen: Danach  konnte durch Ablation sowohl die Rate für den primären kombinierten  Endpunkt als auch die Gesamtmortalitätsrate signifikant im Vergleich zur  rein medikamentösen Therapie reduziert werden.

 

Literatur

Srivatsa U. et al.: CAABL-AF (California Study of Ablation for Atrial Fibrillation) Mortality and Stroke.  Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11:e005739. DOI: 10.1161/CIRCEP.117.005739.

 

Terricabras M, Verma A: Catheter Ablation of Atrial Fibrillation - A Life or Death Situation?  Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11:e006484. DOI: 10.1161/CIRCEP.118.006484

 

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