Nachrichten 16.05.2017

Stilles Vorhofflimmern bei Risikopatienten häufig

Bei etwa einem Drittel der Patienten mit einem hohen Schlaganfallrisiko lassen sich Episoden von bisher unentdecktem Vorhofflimmern aufspüren. Bei der Mehrheit wurde in der REVEAL-AF-Studie als Konsequenz eine orale Antikoagulation (OAK) begonnen – obwohl der Nutzen der OAK hier immer noch unklar ist.

In etwa 20% aller ischämischen Schlaganfälle lassen sich Episoden von subklinischem Vorhofflimmern aufspüren, die vor dem Ereignis noch unbekannt waren.

„Stummes“ Vorhofflimmern lässt sich auch bei etwa einem Drittel aller Patienten nachweisen, die ein hohes Schlaganfallrisiko aufweisen, aber bisher noch kein solches Ereignis erlitten haben. Hierfür muss nur lange genug und gezielt gefahndet werden, wie die beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) vorgestellte REVEAL AF-Studie nun verdeutlicht.

In der Mehrzahl der Fälle wären diese Vorhofflimmern-Episoden unentdeckt geblieben, wenn man das Monitoring wie bei einem klassischen Holter-Monitoring auf 30 Tage beschränkt hätte, berichten die Studienautoren um James Reiffel von der Columbia Universität in New York City.

Detektionsrate nach 30 Tagen noch gering

Bis zu 30 Monate lang wurde bei den 385 Teilnehmern der REVEAL AF-Studie mithilfe von subkutan implantierten Herzmonitoren, sog. Loop-Recordern, nach mindestens sechs Minuten anhaltenden Vorhofflimmern-Episoden gefahndet. Die Teilnehmer wiesen einen CHADS2-Score von mindestens 3 auf oder einen CHADS2-Score von 2 plus einem zusätzlichem kardiovaskulären Risikofaktor wie Schlafapnoe, Niereninsuffizienz und COPD.  

Nach 30 Tagen wurde gerade einmal bei 6,2% der Patienten subklinisches Vorhofflimmern aufgespürt. Nach 18 Monaten lag die Rate bereits bei 29,3% und nach 30 Monaten bei 40%.  Die mittlere Zeit von der Device-Implantation bis zur Detektion der ersten Vorhofflimmern-Episode betrug  123 Tage.

Auch diese Patienten antikoagulieren?

Die viel diskutierte Frage ist nun, ob Patienten mit subklinischen Vorhofflimmern-Episoden und  hohem Schlaganfallrisiko mit einer oralen Antikoagulation behandelt werden sollten.

Immer noch fraglich ist nämlich, ob solche subklinischen Vorhofflimmern-Episoden ursächlich mit dem ischämischen Ereignis in Verbindung stehen. Genauso unklar ist, ob eine orale Antikoagulation auch in diesen Fällen einen wirksamen Schlaganfall-Schutz bieten kann.

Bei mehr als der Hälfte entschied man sich dafür

Trotz der fehlenden Evidenz haben sich in der REVEAL AF-Studie viele der behandelten Ärzte wohl für eine solche Therapie entschieden. Nach Detektion von asymptomatischen Vorhofflimmern-Episoden wurde bei 56,3% der Patienten eine OAK begonnen (dies war nicht vom Studienprotokoll vorgeschrieben).

Die Studienautoren betonen aber, dass der Nutzen einer OAK bei diesen Patienten in weiteren Studien belegt werden sollte.   

Zwei randomisierte Studien, die diese Fragestellung adressieren, sind bereits auf dem Weg gebracht. In der vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) initiierten NOAH-Studie wird an 3.400 Patienten mit asymptomatischen atrialen Hochfrequenzepisoden und mindestens zwei Schlaganfall-Risikofaktoren überprüft, ob Edoxaban, die Rate an Schlaganfällen, systemischen Embolien oder kardiovaskulären Todesfälle effektiver senken kann als eine konventionelle Behandlung. In der ARTESiA-Studie soll die Wirksamkeit von Apixaban und ASS bei 4.000 Patienten mit asymptomatischem Vorhofflimmern evaluiert werden.    

Literatur

Reiffel J et al. High Incidence Of Previously Unknown (“Silent”) Atrial Fibrillation In Patients At High Risk For Atrial Fibrillation And Stroke: Primary Results From The REVEAL AF Study. Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) 2017; Chicago, 10.–13. Mai 2017, Abstract: C-LBCT02-05

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK