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05.02.2019 | Vorhofflimmern | Nachrichten

„Focused Update“ 2019

Vorhofflimmern: Auch neue US-Leitlinien schreiben Präferenz für NOAKs fest

In einem „focused update“ der Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern wird nun auch US-Ärzten nahegelegt, für die Antikoagulation bei dieser Indikation künftig bevorzugt die neueren direkten oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zu wählen.

Amerika zieht nach. Hatten die europäischen Fachgesellschaften ESC (European Society of Cardiology), EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgeons) und ESO (European Stroke Organization) bereits in ihren 2016  aktualisierten Leitlinien den NOAKs  Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban den Status einer First-line-Therapie bei Vorhofflimmern zugewiesen, vollziehen jetzt auch die US-Fachgesellschaften  AHA (American Heart Association), ACC (American College of Cardiology) und HRS (Heart Rhythm Society) diesen Schritt. 

In einem Update ihrer gemeinsamen Leitlinien sprechen sie nun eine Klasse-1-Empfehlung (Evidenzlevel A) für NOAKs als bevorzugte Erstoption für die Antikoagulation bei Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfallrisiko aus. Als Grund wird angeführt, dass NOAKs in puncto Wirksamkeit  dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin in Studien mindestens ebenbürtig oder überlegen waren und in puncto Sicherheit (Blutungsrisiko) Vorteile gezeigt hätten.

 In den bisher geltenden und zuletzt 2014 aktualisierten US-Leitlinien  zu Vorhofflimmern rangierten NOAKs und der VKA Warfarin noch als äquivalente Optionen. Mit der jetzt vollzogenen Änderung erfolgt eine Angleichung der europäischen und US-amerikanischen Leitlinien. Im Übrigen hat nun auch das 2014 noch nicht berücksichtigte NOAK Edoxaban Eingang in die US-Leitlinien gefunden.

NOAKs bei mechanischen Herzklappen keine Option 

Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos sollte der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden. Bei einem Score ≥2 (Männer)  und ≥3 (Frauen) wird eine orale Antikoagulation empfohlen. VKA wie Warfarin bleiben hier grundsätzlich eine Option – wenn auch nicht die zu bevorzugende. Nur bei „valvulärem“ Vorhofflimmern gebührt ihnen ein Sonderstatus: Bei mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose sowie bei Trägern mechanischer Herzklappen besteht eine exklusive Indikation für die Antikoagulation mit VKA. NOAKs sind hier nicht indiziert. 

Außer der schon zuvor empfohlenen Bestimmung der Nierenfunktion ist nun auch die Messung der Leberfunktion ist die Liste derjenigen Messungen aufgenommen worden, die vor Einleitung einer Antikoagulation mit NOAKs als erforderlich angesehen werden. Kontrollmessungen sollten mindestens einmal pro Jahr vorgenommen werden.

Klasse-1-Empfehlung für Dabigatran-Antidot

Anders als in Europa, wo derzeit nur Idarucizumab als spezifisches Antidot gegen Dabigatran verfügbar ist, ist in den USA zusätzlich auch schon Andexanet alfa als Antidot gegen diverse Faktor-Xa-Hemmer zugelassen. Zur Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung entsprechender Antikoagulanzien im Fall lebensbedrohender Blutungen oder notfallmäßiger Eingriffe wird Idarucizumab in den neuen US-Leitlinien  in Würdigung der Datenlage mit einer starken Klasse-1-Empfehlung und Andexanet alfa mit einer etwas schwächeren Klasse IIa-Empfehlung bedacht.

Während die US-Zulassung von Idarucizumab auf dem Nachweis seiner Wirkung bei Patienten mit schwerwiegenden Blutungen oder dringend notwendigen Prozeduren basiert, erfolgte die Zulassung von Andexanet alfa bislang allein auf Basis von Daten bei gesunden Probanden.

IIb-Empfehlung für perkutanen Vorhofohr-Verschluss

Neue Daten und die inzwischen erfolgte Zulassung des Verschluss-Systems Watchman in den USA  haben zu neuen Empfehlungen bezüglich der interventionellen katheterbasierten Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern geführt. Danach kann bei Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Langzeit-Antikoagulation künftig alternativ der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) in Betracht gezogen werden (IIb-Empfehlung). Die Evidenz für diese noch relativ zurückhaltende Empfehlung stammt aus den Studien PROTECT und PREVAIL und einer darauf gestützten Metaanalyse.

Katheterablation bei Vorhofflimmern plus  Herzinsuffizienz

Eine neue, auf eine spezielle Patientengruppe  zugeschnittene Empfehlung gibt es im Hinblick auf die Katheterablation. Sie besagt, dass eine solche interventionelle Therapie bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz vom HFrEF-Typ (heart failure with reduced ejection fraction) als sinnvolle („reasonable“) Option in Betracht kommen kann, um Mortalität und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz potenziell zu reduzieren (IIb-Empfehlung).

Grundlage dieser noch vorsichtigen Empfehlung sind vor allem die Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie sowie die der kleineren AATAC-Studie. In CASTLE-AF ging die Katheterablation im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie mit einer signifikanten Reduktion von Mortalität und Klinikaufnahmen wegen Herzinsuffizienz einher. Die linksventrikuläre Funktion zeigte sich verbessert.

Die Autoren der neuen US-Leitlinien verweisen darauf, dass Limitierungen beider Studien zu berücksichtigen seien, so die Tatsache, dass die Patientenkollektive beider Studien klein und sehr selektiert waren. Deshalb seien größere Studien zur Validierung ihrer Ergebnisse erforderlich.

Die CABANA-Studie hat noch keine Berücksichtigung im Leitlinien-Update gefunden. Der simple Grund: Ihre Publikation steht noch aus. In dieser mit mehr als 2.200 Teilnehmern deutlich größeren Studie konnte mit Blick auf den primären Studienendpunkt  (Tod, schwerer Schlaganfall, schwere Blutungen, Herzstillstand) in der Intention-to-Treat (ITT)-Analyse keine Überlegenheit der Katheterablation über eine medikamentöse Therapie nachgewiesen werden. In anderen CABANA-Analysen schnitt die interventionelle Therapie hingegen deutlich besser ab.

Antithrombotische Therapie bei ACS plus Vorhofflimmern

Ein erweitertes Kapitel in den  Leitlinien ist dem schwierigen Thema der antithrombotischen Therapie bei KHK-Patienten mit Stent-Implantation wegen akuten Koronarsyndroms  und gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern gewidmet. Streng genommen wären bei ihnen eine antithrombotische Triple-Therapie, bestehend aus ASS, einem P2Y12-Inhibitor wie Clopidogrel und – im Fall eines erhöhten Schlaganfallrisikos - einem Antikoagulans, indiziert. Das mit solchen Dreifach-Kombinationen assoziierte hohe Blutungsrisiko  hat jedoch die klinische Forschung zur Suche nach besser verträglichen dualen Kombinationen aus Antikoagulans und  Thrombozytenhemmer veranlasst.

Die Ergebnisse dafür initiierter randomisierter Studien wie WOEST, PIONEER-AF-PCI, Re-DUAL PCI und ISAR-TRIPLE liegen inzwischen vor.  Insgesamt geht aus diesen Studien hervor, dass eine duale antithrombotische Therapie das Blutungsrisiko im Vergleich zur Triple-Therapie signifikant verringert, ohne dass sich bislang Anhaltspunkte für eine Risikozunahme bezüglich Stentthrombosen  geboten haben.

Neue Empfehlungen zur dualen Therapie

Auf Basis dieser Ergebnisse sind mehrere neue Empfehlungen in die US-Leitlinien aufgenommen worden.  So wird anstelle einer Triple-Therapie eine duale antithrombotische Therapie mit einem P2Y12-Hemmer (Clopidogrel oder Ticagrelor)  in Kombination mit niedrig dosiertem Rivaroxaban (15 mg pro Tag) oder Dabigatran (150 mg zweimal täglich)  zur Reduktion von Blutungskomplikationen als sinnvoll  erachtet (jeweils IIa-Empfehlung).

Auch hält man für vertretbar, dass Patienten, die zunächst auf eine Triple-Therapie eingestellt worden sind, nach vier bis sechs Wochen auf eine duale Therapie umgestellt werden (IIb-Empfehlung).

Auch Gewichtsabnahme zur Risikoreduktion empfohlen

Und siehe da: Auch eine Empfehlung zur Lebensstiländerung hat es in die neuen Leitlinien geschafft. Sie gründet auf neuen Studiendaten, denen zufolge Fettleibigkeit mit elektrostrukturellen atrialen Veränderungen und Vorhofflimmern assoziiert ist und eine Gewichtsabnahme  Symptome und Zahl der Vorhofflimmern-Episoden verringern kann. 

Dementsprechend lautet eine starke Klasse-1-Empfehlung, dass übergewichtige oder fettleibige Patienten mit Vorhofflimmern gleichzeitig  mit der Modifizierung anderer Risikofaktoren wie Hypertonie  oder Rauchen auch eine Gewichtsreduktion anstreben sollten.

Literatur

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