Vorhofflimmern: Metaanalyse bestätigt Mortalitätssenkung durch Katheterablation

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ist eine katheterbasierte Ablationstherapie prognostisch von Vorteil. Dieser zuerst  in der CASTLE-AF-Studie dokumentierte Nutzen wird nun durch eine Metaanalyse mit  Einbeziehung weiterer randomisierter Studien bestätigt.

Die Mitte 2017 beim europäischen Kardiologenkongress präsentierte CASTLE-AF-Studie hat der Katheterablation bei Vorhofflimmern mit dem Nachweis einer starken Mortalitätsreduktion erstmals  eine neue prognoseverbessernde Qualität bescheinigt. Dies gilt aber nur für Patienten, bei denen außer Vorhofflimmern gleichzeitig  auch eine chronische Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion besteht. Zuvor galt die Katheterablation von Vorhofflimmern als rein symptomatisch wirksame Methode, die bei unzureichendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie zum Einsatz kommen sollte.

CASTLE-AF: Mortalität um 48% reduziert

In der CASTLE-AF, an der 363 symptomatische Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern und koexistierender Herzinsuffizienz beteiligt waren,  führte die Katheterablation bekanntlich dazu, dass die Zahl der Patienten, die innerhalb von etwas mehr als drei Jahren starben oder wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten, im Vergleich zur konservativ behandelten Kontrollgruppe (medikamentöse Rhythmus- oder Frequenzkontrolle) von 82 (44,5%) auf 51 (28,5%) abnahm (relative Risikoreduktion: 38%, p=0,007).

Bei separater Analyse der Gesamtmortalität ergab sich eine Abnahme der Zahl der Todesfälle von 47 (25,0%) auf 24 (13,4%) – was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 48%  (p=0,01) und einer beeindruckenden absoluten Reduktion um 11,6% entspricht. Eine signifikante Reduktion der Zahl kardiovaskulär bedingter Todesfälle von 41 ((22,3%) auf 20 (11,2%) war dafür ausschlaggebend (p=0,009).

Metaanalyse auf Basis von sechs Studien

US-Untersucher um Dr. Vivek Reddy von der Icahn School of Medicine am Mount Sinai Hospital in New York haben nun die publizierte wissenschaftliche Literatur nach weiteren randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit der Katheterablation bei Vorhofflimmern im Kontext einer systolischen Herzinsuffizienz durchforstet, um die Daten in eine Metaanalyse einfließen zu lassen. Außer CASTLE-AF machte die Gruppe dabei fünf weitere Studien (ARC-HF, CAMTAF, AATAC, CAMERA-MRI und eine kleine schottische Studie) ausfindig. Zusammen brachten es die sechs Studien, deren Follow-up-Dauer mindestens sechs Monate betrug,  auf  775 Studienteilnehmer.

Auf metaanalytisch erweiterter Datenbasis kommen Reddy und seine Kollegen zu dem Ergebnis, dass die Ablation von Vorhofflimmern mit einer relativen Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 48% im Vergleich zur medikamentösen Therapie assoziiert war (9,0% vs. 17,6%; Risk Ratio [RR] 0,52 [95% Konfidenzinterval 0,33 – 0,81). Das Risiko für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz war  relativ um 40% niedriger (16,4% vs. 27,6%; RR 0,60 [95% CI 0,39 – 0,93]).

Auch linksventrikuläre Funktion und Gehstrecke verbessert

Durch die Ablationsbehandlung wurden sowohl die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (absoluter Unterschied im Mittel 6,95%) als auch die Gehstrecke beim 6-Minuten-Gehtest (Unterschied im Mittel 20,9 m) sowie die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max, Unterschied im Mittel 3,17 ml/kg pro Minute) verbessert. Auch auf die Lebensqualität wirkte sich die interventionelle Ablationstherapie positiv aus.

Schwerwiegende Komplikationen  waren in der Gruppe mit Ablation tendenziell häufiger zu verzeichnen, der diesbezügliche Unterschied erwies sich aber als nicht statistisch signifikant  (7,2% vs. 3,8%; RR 1,68 [95% CI 0,58 – 4,85]).

Dominanz der CASTLE-AF-Studie als Limitierung 

Die Ergebnisse liegen somit auf gleicher Linie wie die der CASTLE-AF-Studie. Das ist keine Überraschung, da CASTLE-AF als größte Studie mit der längsten Laufzeit  doch eine gewisse Dominanz  in der Metaanalyse zukommt  – was auch die Autoren der Metaanalyse als deren Limitierung anführen.  Sie verweisen aber auf eine Sensitivitätsanalyse, wonach sich nach Herausnahme der CASTLE-AF-Daten aus der Analyse an den Ergebnissen grundsätzlich nicht viel änderte. Als weitere Limitierungen werden die sehr unterschiedliche Beobachtungsdauer in den einzelnen Studien, das offene Studiendesign  und die Tatsache, dass nicht auf die individuellen Patientendaten zurückgegriffen werden konnte, genannt. 

Trotz erweiterter Datenbasis ist auch die aktuelle Metaanalyse bezüglich der Zahl der Studienteilnehmer und aufgetretenen Ereignisse immer noch relativ klein. Auch Reddy und seine Mitautoren konzedieren, dass weitere Daten wünschenswert seien, um den prognostischen Nutzen der Katheterablation bei der häufigen Konstellation aus Vorhofflimmern  und  Herzinsuffizienz überzeugend zu belegen. Sie verweisen darauf, dass derzeit die Ergebnisse von mindestens vier klinischen Studien  - RAFT-AF, CATCH-AF, AFARC-LVF und AMICA – noch ausstehen.