Nachrichten 02.12.2016

Vorhofflimmern: Die Therapie beginnt mit der Prävention

Im Rahmen der diesjährigen ESC-Kongresses wurde eine neue Leitlinie zum Thema „Vorhofflimmern“ präsentiert. Auch wenn es keine wesentlichen Veränderungen gab, so erfolgten doch einige neue Akzentuierungen z.B. beim Screening und auch bei der Prävention.

Bei jedem über 65-jährigen Patienten sollte bei jedem Arztkontakt der Puls gefühlt oder sogar ein EKG abgeleitet werden. Und bei Patienten mit einer TIA oder einem Schlaganfall sollte eine EKG-Aufzeichnung über 72 Stunden erfolgen. „Damit erfassen sie in 92% der Fälle das Vorhofflimmern, wenn Sie die Überwachungszeit weiter verlängern, erreichen Sie nur 4% mehr“, so Professor Thomas Klingenheben, Bonn.

Und bei Patienten mit einer „atrial high rate episode“ (AHRE), die definitionsgemäß über 5-6 Minuten anhält und mit einer Frequenz von > 180 Schlägen einhergeht, sollte intensiv nach Vorhofflimmern auch mit einem implantierbaren Event-Recorder gefahndet werden, aber nur dann, wenn nach dem CHA2DS2-VASc-Score eine Indikation für eine orale Antikoagulation besteht. „Wenn dabei kein Vorhofflimmern dokumentiert werden kann, so kann man im Einzelfall bei sehr hohem Insultrisiko mit dem Patienten über eine Antikoagulation sprechen“, so Klingenheben. Insgesamt werde in der neuen Leitlinie dem Wunsch des Patienten auch bei der Frage einer primären Pulmonalvenenablation ein besonderer Stellenwert eingeräumt.

Prävention ist möglich

„Das Risiko für Vorhofflimmern wird wesentlich vom Lifestyle und somit durch Risikofaktoren beeinflusst“, so Klingenheben. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören Adipositas, das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS), Bewegungsmangel, erhöhter Alkoholkonsum, Diabetes mellitus und Hypertonie. Auch im Hinblick auf den Erfolg einer Rhythmuskontrolle ist es wichtig, diese Faktoren zu korrigieren.

Dies gelte, so Klingenheben, vor allem für das OSAS. Je höher der Apnoe-Index ist, umso größer ist das Risiko für Vorhofflimmern. Durch eine effektive Therapie der OSAS mit einer Maskenbeatmung wird das Risiko in den Bereich eines ansonsten Gesunden gesenkt. Auch die Erfolgsrate bei einer Pulmonalvenenablation eines paroxysmalen Vorhofflimmerns ist bei unbehandeltem OSAS sehr schlecht. „Die Rezidivrate ist sehr hoch, sie liegt in einem Bereich wie bei Patienten, die überhaupt nicht abladiert wurden“, so Klingenheben. Bevor man eine solche Intervention plane, müsse deshalb das Vorliegen eines OSAS ausgeschlossen oder ein solches effektiv behandelt sein. Protektiv bzgl. Vorhofflimmern wirkt auch eine gute kardiorespiratorische Fitness bzw. ein zielgerichtetes Gewichtsmanagement. Gleiches gilt auch für die Antihypertensiva Betablocker, ACE-Hemmer und AT1-Blocker.

Rhythmuskontrolle nur bei symptomatischen Patienten

Auch in der neuen Leitlinie wird eine Rhythmuskontrolle nur für symptomatische Patienten empfohlen, wobei die Symptom-Evaluation mittels EHRA-Score erfolgen sollte. Dies gilt auch für die Katheterablation. Für die Frequenzkontrolle wird eine Zielfrequenz von < 110 Schläger pro Minute empfohlen. Bei einer EF ≥ 40% sollte man mit einem Betablocker, Diltiazem oder Verapamil beginnen und kann, wenn notwendig, Digoxin hinzugeben. Bei einer EF < 40% kann, wenn er Betablocker nicht ausreicht oder vertragen wird, Amiodaron eingesetzt werden, vor allem in der Akutsituation.

Eine Kardioversion erfordert immer eine effektive Antikoagulation und ein atrialer Thrombus sollte vorher dann mittels TEE ausgeschlossen sein, wenn diese sofort durchgeführt wird. Auf ein solches kann nur dann verzichtet werden, wenn das Vorhofflimmern nicht länger als 48 Stunden besteht. Das Ziel einer Rhythmuskontrolle ist die Reduktion der Symptome, eine prognostische Indikation gibt es nicht. „Deshalb ist es auch nicht relevant, ob nach einer medikamentösen oder interventionellen Rhythmuskontrolle asymptomatische Episoden von Vorhofflimmern dokumentiert werden“, so Klingenheben. Bleibt der Patient asymptomatisch, so sei das Therapieziel eigentlich erreicht.

Auch in der neuen Leitlinie sollte eine Pulmonalvenenablation erst dann erfolgen, wenn ein Versuch mit Antiarrhythmika nicht erfolgreich war. „Doch bei entsprechender Aufklärung über Nutzen und Risiken kann die Ablation auch primär eingesetzt werden, wenn der Patient sich dafür entscheidet“, so Klingenheben. Dabei müsse man bedenken, dass die Effektivität der Antiarrhythmika allenfalls moderat sei und auch eine erfolgreiche medikamentöse Therapie reduziere eher Vorhofflimmern- Episoden, könne das Vorhofflimmern aber nicht eliminieren. Zu bedenken seien auch die extrakardialen Nebenwirkungen und die proarrhythmogene Wirkung.

Die Wahl einer Substanz sollte mehr durch Sicherheitserwägungen und weniger durch Effektivitätsüberlegungen beeinflusst werden“, so Klingenheben. Bei Patienten mit einer Indikation für einen herzchirurgischen Eingriff an den Koronararterien oder einer Klappe sollte immer auch eine operative Rhythmuskontrolle diskutiert werden. 


Literatur

Jahresabschlusstagung des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK), 26.11.2016 in München

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Bildnachweise
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