Nachrichten 18.08.2016

Vorhofflimmern und PCI: Unsicherheit über optimale antithrombotische Therapie

Die optimale antithrombotische Behandlung bei Vorhofflimmern-Patienten nach einer PCI zu finden, bleibt eine Herausforderung. Deutlich wird die dahingehend bestehende Unsicherheit an einer Post-hoc-Analyse der ROCKET-AF-Studie.

Immer noch herrscht Unsicherheit, welche antithrombotische Strategie bei Vorhofflimmern-Patienten nach einer perkutanen Intervention (PCI) zum Einsatz kommen sollte. Bei dieser Konstellation wäre im Prinzip eine antithrombotische Triple-Therapie indiziert: bestehend aus einer oralen Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und einer dualen Antiplättchentherapie (DAPT) zur Verhinderung atherothrombotischer Ereignisse einschließlich Stentthrombosen nach einer PCI. 

Triple-Therapie birgt Blutungsgefahr 

Doch es mehren sich die Bedenken, dass mit einem solchen Cocktail an antithrombotisch wirkender Substanzen das Blutungsrisiko der Patienten beträchtlich ansteigen könnte; zumal es sich hier häufig um ältere, multimorbide Patienten handelt.

Zudem ist unklar, welche Substanzen in welcher Konstellation, Dosis und Dauer am besten wirken: Sind neuere Agenzien wie die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) sowie Ticagrelor bzw. Prasugrel oder „ältere“ Substanzen wie Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sowie Clopidogrel und Aspirin zu bevorzugen? Die Evidenz hierzu ist mager, denn häufig werden Patienten mit entsprechender Konstellation in Studien, die etwa antithrombotische Substanzen testen, ausgeschlossen. 

Vorgehensweise uneinheitlich 

Somit ist es nicht verwunderlich, dass die antithrombotische Behandlung von Vorhofflimmern-Patienten nach einer PCI recht unterschiedlich gehandhabt wird, wie sich nunmehr an einer Post-hoc-Analyse der ROCKET-AF-Studie gezeigt hat. 

Die Studienautoren um Matthew Sherwood von der Duke University School of Medicine in Durham haben aus der ROCKET-AF-Studienpopulation diejenigen Patienten herausgesucht, die während des mittleren Follow-up von 2,5 Jahren eine PCI erhalten haben. Von den 153 Patienten (1,1% der Gesamtstudienpopulation) hatten 61 Personen Rivaroxaban und 92 Warfarin eingenommen. 

Ischämische Ereignisse und Blutungen häufig nach PCI

Etwa 81% der PCI-Patienten nahmen für mindestens 30 Tage ihre Studienmedikation weiterhin ein. 37% erhielten eine DAPT (Clopidogrel und Aspirin) für mindestens 30 Tage und circa 34% bekamen eine alleinige Monotherapie mit Clopidogrel oder Aspirin. Nur wenige Studienteilnehmer (15%) erhielten eine alleinige orale Antikoagulation ohne DAPT. Bei 12% der Teilnehmer wurde nach circa 30 Tage von einer DAPT auf eine einfache Plättchenhemmertherapie gewechselt. 

Trotz des vermehrten Einsatzes einer oralen Antikoagulation in Kombination mit einer Antiplättchentherapie traten bei den PCI-Patienten häufig thrombotische Ereignisse und Blutungskomplikationen auf: Die Rate für Schlaganfälle oder systemische Embolien betrug 4,5 pro 100 Personenjahre. Auch schwere Blutungen kamen mit einer Rate von 10,5 pro 100 Personenjahre häufig vor. Die Mehrzahl der Ereignisse geschah allerdings innerhalb der ersten sechs Monate nach der PCI.

Tendenziell mehr Blutungen mit Triple-Therapie 

In der Warfarin-Gruppe traten numerisch etwas mehr Schlaganfälle und vaskulär bedingte Todesfälle auf als unter dem DOAK. Keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen gab es hinsichtlich des Risikos für den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfällen und systemischen Embolien sowie für Herzinfarkte.

Eine numerisch höhere Rate an Blutungsereignissen wurde hingegen in der Rivaroxaban-Gruppe registriert (57,7 versus 20,3 Ereignisse/100 Personenjahre).
Wurde die orale Antikoagulation - egal ob DOAK oder VKA - mit einer Plättchenhemmertherapie kombiniert, kam es häufiger zu schweren Blutungen. 

Interpretation limitiert

Allerdings sei die Interpretation dieses Ergebnisses aufgrund des Studiendesigns (Post hoc, nicht randomisiert) limitiert, betonen die Studienautoren. 

Auch Jean-Phillipe Collet, Paul Guedeney und Gilles Montalescot von der Université Pierre et Marie Curie in Paris geben in einem begleitenden Editorial zu bedenken, dass es schwierig sei, aus diesen Daten eine Schlussfolgerung zu ziehen. In der vorliegenden Studie sei eine Triple-Therapie bei der Mehrheit der Patienten nur über einen kurzen Zeitraum und bei Rivaroxaban-behandelten Patienten seltener zum Einsatz gekommen, schreiben sie; wahrscheinlich, weil es zum damaligen Zeitpunkt kaum Daten zu DOAKs im Kontext einer PCI gab. 

Laufende Studien müssen Klärung bringen

Bisherige Empfehlungen bzgl. des antithrombotischen Post-PCI-Regimes bei Patienten mit Vorhofflimmern würden zudem auf einer geringen Evidenz basieren, bemerken die Editorial-Autoren. Mehr Klarheit könnten die Ergebnisse derzeit laufender Studien bringen, die verschiedene Kombinationsmöglichkeiten von DOAK und VKA mit einer Antiplättchentherapie für diese Patientenpopulation evaluieren, etwa die PIONEER AF- (A Study Exploring Two Strategies of Rivaroxaban and One of Oral Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention ), REDUAL PCI- (Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting) oder AUGUSTUS-Studie (An Open-label, 2_2 Factorial, Randomized Controlled, Clinical Trial to Evaluate the Safety of Apixaban vs. Vitamin K Antagonist and Aspirin vs. Aspirin Placebo in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention).

Ersichtlich wird jedenfalls, dass die Therapieentscheidung bei Vorhofflimmern-Patienten mit KHK genau abgewogen werden sollte. 

Literatur

Sherwood MW, Cyr DD, Jones WS, et al. Use of Dual Antiplatelet Therapy and Patient Outcomes in Those Undergoing Percutaneous Coronary Intervention The ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(16):1694–1702. doi:10.1016/j.jcin.2016.05.039

Collet JP, Guedeney P; Montalescot G The Triple Challenge of Triple Therapy J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(16):1703-1705. doi:10.1016/j.jcin.2016.07.016

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