Nachrichten 11.07.2018

Vorhofohr-Verschluss: Anatomische Besonderheiten ohne Einfluss auf prozeduralen Erfolg

Beim linken Vorhofohr (left atrial appendage, LAA) gibt es anatomische Varianten. Auf den Implantationserfolg im Falle eines katheterbasierten LAA-Verschlusses mittel Okkluder scheint die LAA-Morphologie aber keinen Einfluss zu haben, wie Daten aus dem deutschen LAARGE-Register nahelegen.

Primäre Option zur Thromboembolie-Prophylaxe bei  Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko ist die orale Antikoagulation.  Spricht etwa ein hohes Blutungsrisiko gegen diese Art der Prophylaxe, gibt es heute eine  alternative „mechanische“ Option, nämlich den  katheterbasierten Verschluss des linken Vorhofohrs mithilfe eines sogenannten LAA-Okkluders. Dabei handelt es sich um eine Art „Stöpsel“, der das Vorhofohr als häufigen Entstehungsort von atrialen Thromben verschließt.

Vier LAA-Morphologien beschrieben

Die aktuellen  europäischen Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern enthalten bereits eine noch vorsichtig formulierte Empfehlung, wonach ein LAA-Verschluss bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Langzeit-Antikoagulation „in Betracht gezogen werden kann“ (IIb-Empfehlung).

Das Vorhofohr hat keine uniforme Struktur. Inzwischen hat man die Morphologie dieser Vorhofaussackung deskriptiv und phantasiereich in vier strukturelle Kategorien unterteilt:

  • eine dem „Chicken Wing" ähnliche Form, bei der die Aussackung im proximalen oder mittleren Teil einen typischen Knick aufweist
  • eine „Kaktus"-Form mit dominanter zentraler Aussackung und davon nach oben und unten abgehenden kleineren Ausstülpungen
  • eine „Windsack"-Form mit einem dominanten Lobus und
  • eine „Blumenkohl"-Form mit sehr unregelmäßig konfigurierten Ausstülpungen.

Eine Gruppe deutsche Kardiologen hat sich nun gefragt, ob die unterschiedliche anatomische Beschaffenheit des linken Vorhofohrs wohl Einfluss auf den Erfolg des interventionellen LAA-Verschlusses haben könnte. Nach einer Antwort haben die Untersucher um Dr. Christian Fastner von der Uniklink Mannheim in einer Subanalyse von Daten des prospektiven multizentrischen LAARGE-Registers (Left-Atrial-Appendage-Register Germany) gesucht.

Der aktuellen Analyse liegen Daten von 562 Patienten mit Vorhofflimmern und dokumentierter LAA-Morphologie zugrunde. Bei ihnen bestand ein relativ hohes Risiko sowohl für Schlaganfälle als auch Blutungen. Vorwiegend aufgrund von Blutungen in der Vorgeschichte war bei ihnen ein LAA-Verschluss als indiziert erachtet worden. Dafür sind im  LAARGE-Register unterschiedliche Okkluder-Systeme genutzt worden, außer dem Watchman-Device  auch die Systeme  Amplatzer Cardiac Plug und Amplatzer Amulet.

Abweichung nur bei "atypischer" Morphologie

Die Raten für eine erfolgreiche Device-Implantation (primary efficacy outcome) waren mit 99,6% („Chicken Wing“), 98,8% („Blumenkohl“), 97,6 („Windsack“) und 100% („Kaktus“) bei allen vier LAA-Morphologie sehr hoch. Nur im Fall von Morphologien, die diesen Kategorien nicht klar zuzuordnen waren („atypische“ LAA-Morphologie), war die Erfolgsrate mit „nur“ 94%  signifikant niedriger.

Ansonsten fiel noch auf, dass die Durchleuchtungszeit im Fall des „kaktusförmigen“ Vorhofohrs tendenziell kürzer und bei „atypischer“ LAA-Morphologie signifikant länger war als im Gesamtdurchschnitt. Auch hinsichtlich der insgesamt seltenen periprozeduralen oder intrahopital aufgetretenen Komplikationen konnte kein Bezug zu einer spezifischen LAA-Morphologie festgestellt werden.

Literatur

Fastner C. et al.: Impact of left atrial appendage morphology on indication and procedural outcome after interventional occlusion: results from the prospective multicentre German LAARGE registry.  EuroIntervention 2018;14:151-157

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Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK