Nachrichten 25.01.2018

Vorhofohr-Verschluss bei Herzoperationen scheint Thromboembolien vorzubeugen

Im Fall einer Herzoperation wird bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig zusätzlich das linke Vorhofohr chirurgisch verschlossen, um der Entstehung von kardiogenen  Thromboembolien vorzubeugen. Eine Registerstudie legt nun nahe, dass diese Zusatzmaßnahme von präventivem Nutzen sein könnte – vor allem dann, wenn keine orale Antikoagulation erfolgt.

Das linke Vorhofohr (engl.: left atrial appendage, LAA) gilt als wichtigste Quelle von kardialen Thromben bei mit Vorhofflimmern assoziierten Thromboembolien. Eine Möglichkeit, diese Quelle auszuschalten, ist außer dem interventionellen auch der chirurgische LAA-Verschluss.

Im Fall von Bypass- oder Herzklappenoperationen bei Patienten, die Vorhofflimmern aufweisen, wird der LAA-Verschluss als potentiell protektive Zusatzmaßnahme von Herzchirurgen inzwischen relativ häufig genutzt. Dazu mögen auch Ergebnisse von Studien zum perkutanen LAA-Verschluss mittels Herzkatheter motiviert haben, die für eine „Nicht-Unterlegenheit“ dieser interventionellen Behandlung im Vergleich zur oralen Antikoagulation sprechen.

Noch fehlen beweiskräftige Belege

An beweiskräftigen Belegen für die prophylaktische Wirksamkeit des chirurgischen LAA-Verschlusses mangelt es allerdings noch. Bis dato publizierte Studien ergeben noch kein einheitliches Bild bezüglich des klinischen Nutzens.

Als vorteilhaft lassen den chirurgischen LAA-Verschluss die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse erscheinen, die US-Thoraxchirurgen  um Dr. Matthew Brennan, Duke Clinical Research Institute, Durham, auf Basis von Daten aus dem STS-ACSD-Register (Society of Thoracic Surgeons  Adult Cardiac Surgery Database) vorgenommen haben.  Ihre aktuell publizierte Studie ist erstmals beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) im März 2017 vorgestellt worden.

In die Auswertung gingen die Daten von 10.524 älteren Patienten (Durchschnittsalter: 76 Jahre)  ein, die in den Jahren 2011 und 2012 einem Mitralklappen- oder Aortenklappeneingriff (mit oder ohne aortokoronarer Bypass-OP) oder einer isolierten Bypass OP unterzogen worden waren. Bei 3.892 Patienten (37%) war im Rahmen dieser Operationen zusätzlich ein chirurgischer Vorhofohr-Verschluss vorgenommen worden. Die bis Ende 2014 erfolgte Nachbeobachtung, die sich auf per Verlinkung ermittelte Daten einer  großen US-Krankenversicherung (Medicare) stützte, erstreckte sich im Mittel  über 2,6 Jahre.

Thromboembolie-Raten signifikant unterschiedlich

In dieser Zeit betrug die Rate für erneute Klinikaufenthalte wegen Thromboembolien (primäre Endpunkte: thromboembolischer Schlaganfall, TIA, systemische Embolie) insgesamt 5,4%. Bei differenzierter Analyse zeigte sich, dass ein zusätzlicher chirurgischer LAA-Verschluss im Vergleich zu Operationen ohne entsprechende Zusatzprozedur mit einer signifikant niedrigeren Thromboembolie-Inzidenz assoziiert war (4,2% vs. 6,2%). 

Entsprechende Vorteile zeigten  sich auch beim Endpunkt Gesamtmortalität (17,3% vs. 23,9%) und beim kombinierten Endpunkt aus Thromboembolien, hämorrhagischen Schlaganfällen und Todesfällen (20,5% vs. 28,7%).  Im Hinblick auf hämorrhagische Insulte bestand kein signifikanter Unterschied  (0,9% vs. 0,9%).

Die in der nicht adjustierten Analyse ermittelten klinischen Vorteile des LAA-Verschlusses wurden durch adjustierte Analysen im Wesentlichen bestätigt. Danach war die chirurgische Zusatzprozedur mit einem  jeweils signifikant niedrigeren Risiko für Thromboembolien (relativ um 33% niedriger), für die Gesamtmortalität (relativ um 12% niedriger) und für den kombinierten Endpunkt (relativ um 17% niedriger) assoziiert.

Orale Antikoagulation von Relevanz

Allerdings schien für die gezeigten Vorteile von Relevanz gewesen zu sein, ob die Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik eine orale Antikoagulation erhalten hatten oder nicht. Die adjustierte Analyse ergab nämlich, dass der chirurgische LAA-Verschluss nur in der Subgruppe der 3848 Patienten (37%), die ohne Antikoagulation entlassen worden waren, mit einer signifikant um 74% niedrigeren Rate an Thromboembolie-bedingten Hospitalisierungen assoziiert war. In der Gruppe der Patienten mit oraler Antikoagulation bestand dagegen keine  signifikante  Assoziation.   

Aufgrund methodischer Limitationen der Analyse sind ihre Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren. Zu nennen sind etwa das retrospektive, nicht randomisierte Design. Die Autoren hatten zudem keine Informationen zur chirurgischen Methode und zur Vollständigkeit des Vorhofohr-Verschlusses sowie zur längerfristigen oralen Antikoagulation nach der Klinikentlassung. 

Im Einklang mit der aktuellen Analyse stehen Ergebnisse der  jüngst beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2017 in Barcelona  vorgestellten randomisierten LAACS-Studie. In dieser Studie sind 187 herzoperierte Patienten randomisiert zwei Gruppen zugeteilt worden, in denen ein zusätzlicher LAA-Verschluss entweder vorgenommen wurde oder unterblieb. Die Randomisierung erfolgte unabhängig davon, ob zum Zeitpunkt der Operation Vorhofflimmern bestand oder nicht.

Uneinheitliche Ergebnisse

Auch in dieser Studie  war im Hinblick auf postoperative hirnischämische Ereignisse (Schlaganfälle/TIAs oder Nachweis von „stummen“ Hirninfarkten) im ersten Jahr nach dem Eingriff. ein signifikanter Vorteil zugunsten des LAA-Verschluss nachweisbar (5 vs. 14 Ereignisse). Bei  alleiniger Berücksichtigung von Schlaganfällen und TIAs erwies sich dieser Vorteil allerdings statistisch als nicht mehr signifikant (3 vs. 8 Ereignisse).

Zu davon abweichenden Ergebnissen kam eine  Gruppe von US-Forschern an der Mayo-Klinik in Rochester in ihrer Studie. Sie beobachteten nach herzchirurgischem Vorhofohr-Verschluss nur eine deutlich erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern in der frühen postoperativen Phase, ohne dass sich auf längere Sicht ein günstiger Effekt auf Schlaganfall- und Sterberate zeigte. In dieser Studie waren 461 „gematchte“, also weitgehend merkmalsgleiche Vergleichspaare, bestehend aus jeweils einem Patienten mit und einem ohne LAA-Verschluss, analysiert worden.

Warten auf die große LAAOS-III-Studie

Experten warten jetzt auf den Ausgang der randomisierten kontrollierten LAAOS-III-Studie (Left Atrial Appendage Occlusion Study). Sie soll die Frage, ob ein zusätzlicher LAA-Verschluss bei herzchirurgischen Routineeingriffen zur Thromboembolie-Prophylaxe wirklich taugt, zuverlässig beantworten. Geplant ist die Aufnahme von 4.700 Patienten mit Vorhofflimmern und anstehender Herzoperation. Die Beobachtungsdauer soll vier Jahre betragen.

Eine orale Antikoagulation wird gleichermaßen für Patienten mit und ohne chirurgischem LAA-Verschluss empfohlen. Nach den jetzt von der Gruppe um Brennan veröffentlichten Studienergebnissen könnte für das Ergebnis der LAAOS-III-Studie von Bedeutung sein, wie hoch in beiden Gruppen der Anteil der tatsächlich mit Antikoagulanzien behandelten Teilnehmer ist.

Literatur

Friedman DJ, et al.: Association between left atrial appendage occlusion and readmission for thromboembolism among patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. JAMA 2018; DOI: 10.1001//jama.2017.20125.

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen