Die europäischen Leitlinien empfehlen in noch vorsichtiger Form den kathetergeführten Verschluss des linken Vorhofohrs zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine Langzeit-Antikoagulation kontraindiziert erscheint. Diese Empfehlung wird durch aktuelle 1-Jahres-Daten des EWOLUTION-Registers gestützt.

Der interventionelle Verschluss des Vorhofohrs (LAA-Verschluss) mithilfe eines Okkluder-Systems ist eine mechanische Alternative zur oralen Antikoagulation als Maßnahme zur  Thromboembolie-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. Sie hat inzwischen Eingang in die Leitlinien gefunden. So empfehlen die 2016 aktualisierten europäischen Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern, den LAA-Verschluss als Option bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Langzeit-Antikoagulation in Betracht zu ziehen (IIb-Empfehlung).

Diese Empfehlung steht allerdings nur partiell im Einklang mit den derzeit vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien, die es mit PROTECT-AF und  PREVAIL bislang nur für das  Watchman-Device (Boston Scientific) gibt. Ihre  Ergebnisse belegen  eine „Nicht-Unterlegenheit“ dieses Okkluder-Systems  im Vergleich zur Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin.

Allerdings erfolgte die Auswahl der Studienteilnehmer nicht streng nach dem in den Leitlinien angeführten Kriterium, dass sie für eine Antikoagulation ungeeignet sein sollten. Vielmehr erhielten auch Patienten mit LAA-Verschluss für eine befristete Dauer von 45 Tagen nach Device-Implantation eine Thromboembolie-Prophylaxe mit Warfarin.

EWOLUTION: Meist Kontraindikationen gegen Antikoagulation

Bezüglich des Patientenprofils scheint hingegen das EWOLUTION-Registers schon eher den Maßgaben der Leitlinien zu entsprechen. Denn von den dafür rekrutierten 1020 Patienten mit Vorhofflimmern, die alle das Watchman-Device implantiert bekamen, hatten immerhin 73% Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation. Die meisten Patienten (60%) erhielten initial eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) und 27% eine orale Antikoagulation. Die übrigen bekamen entweder nur einen Thrombozytenhemmer oder keine antithrombotische Therapie.

1-Jahres-Ergebnisse auf Basis der Gesamtpopulation des EWOLUTION-Registers hat Dr. Lucas Boersma aus Nieuwegein in den Niederlanden Mitte Mai beim Kongress der Heart Rhythm Society in Chicago vorgestellt. Er präsentierte einen Vergleich der tatsächlich beobachteten !-Jahres-Raten für Schlaganfälle und Blutungen im Register mit jenen Raten, die auf Basis des CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Risikoscores der Patienten erwartet worden waren. Es zeigte sich, dass die entsprechenden Ereignisraten bei den Registerteilnehmern  mit LAA-Verschluss jeweils deutlich niedriger waren als die prognostizierten  Raten bei Patienten ohne Device-Therapie.

Substudie bei Patienten mit DAPT

In die gleiche Richtung gehen Ergebnisse einer weiteren EWOLUTION-Analyse, die Prof. Martin W. Bergmann vom Cardiologicum Hamburg wenig später beim Kongress EuroPCR 2016 in Paris vorgestellt hat. In dieser Substudie sind gezielt jene 605 Patienten (60% des Gesamtkollektivs) unter die Lupe genommen worden, die initial auf eine DAPT eingestellt worden waren. In den Leitlinien wird eine plättchenhemmende Therapie bekanntlich als ineffektiv in der Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern bewertet.

Von den Patienten der DAPT-Subgruppe hatten knapp 84% Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation. Rund 90% hatten einen CHA2DS2-VASc-Score  ≥ 3 (im Mittel: 4,6) und damit ein deutlich erhöhtes Schlaganfall-Risiko.

Niedrigeres Blutungs- und Schlaganfall-Risiko

Wie Bergmann berichtete, wurde das DAPT-Regime bei den meisten Patienten nicht lange beibehalten. In 71% der Fälle erfolgte eine Umstellung auf eine Therapie mit nur einem Plättchenhemmer. Nach einem Jahr erhielten nur noch 17% ihre initial verordnete DAPT.

Die Inzidenz von schweren Blutungen lag nach einem Jahr bei 2,5%. Wurden in zeitlichem Zusammenhang mit der Device-Implantation aufgetretene Blutungen ausgeschlossen, betrug die Rate 2,1%. Basierend auf dem HAS-BLED-Score hätte man bei einer vergleichbaren Patientengruppe  unter oraler Antikoagulation eine Rate von 5,1% erwartet, so Bergmann. Die im EWOLUTION-Register ermittelten Raten waren im Vergleich dazu um 52% bzw. um 60% niedriger.

Die 1-Jahres-Rate für ischämische Schlaganfälle betrug 1,4% (11 Ereignisse). Hämorrhagische oder tödlich Schlaganfälle waren nicht darunter. Wurden auch TIAs und systemische Embolien berücksichtigt, stieg die Rate auf 1,8%. Basierend auf dem CHA2DS2-VASc-Score wären in einer vergleichbaren Gruppe ohne orale Antikoagulation Ereignisraten von 7,5% bzw. 10,5% zu erwarten. Das Risiko  der Patienten mit EWOLUTION-Register war demnach im Vergleich um 81% bzw. um 83% niedriger, rechnete Bergmann vor.

Vergleich mit ARISTOTLE-Studie

Er präsentierte zudem einen Vergleich der Schlaganfallraten bei Patienten mit hohem Schlaganfall-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score  ≥ 3) in EWOLUTION und in den beiden Behandlungsgruppen der ARISTOTLE-Studie. In ARISTOTLE ist bekanntlich der Faktor-Xa-Hemmer Apixaban mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin verglichen wurden. Die 1-Jahres-Raten für Schlaganfälle betrugen 1,61% (EWOLUTION), 1,48% (Apixaban) und 2,02% (Warfarin).

Die Sorge, dass eine plättchenhemmende Therapie anstelle einer Antikoagulation im Anschluss an eine Okkluder-Implantation zu einer Zunahme von Schlaganfällen führen könnte, scheint nach diesen Ergebnissen unbegründet zu sein. Nach Einschätzung von Bergmann verleihen die EWOLUTION-Daten der Leitlinien-Empfehlung, bei für eine Antikoagulation ungeeigneten Patienten mit Vorhofflimmern den LAA-Verschluss  als Option in Erwägung zu ziehen, somit noch mehr Rückhalt.

Randomisierte Studie gestartet

Den definitiven Beweis für die Wirksamkeit und Sicherheit  des LAA-Verschlusses bei Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation können Registerstudien und indirekte Vergleiche mit anderen Studien jedoch nicht liefern. Derzeit läuft mit ASAP-TOO (The Assessment of the Watchman Device in Patients Unsuitable for Oral Anticoagulation) eine randomisierte Studie, die eine zuverlässige Klärung herbeiführen soll.  

Geplant ist die Aufnahme von bis zu 888 Patienten, die entweder das Watchman-Device implantiert bekommen oder einer Kontrollgruppe zugeteilt werden. Patienten der Kontrollgruppe sollen nur einen Plättchenhemmer oder keine antithrombotische Therapie erhalten. Laut Planung ist mit vollständigen Daten erst 2023 zu rechnen.