Nachrichten 26.06.2018

Weniger Herzinfarkte bei oraler Antikoagulation mit NOAKs

Patienten mit Vorhofflimmern hatten unter einer oralen Antikoagulation ein niedrigeres  Risiko für  Herzinfarkte, wenn die Behandlung mit Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) statt mit einem Vitamin-K-Antagonisten erfolgte, so das Ergebnis eine „Real World“-Studie aus Dänemark.

Bezüglich des Risikos für Herzinfarkte bei Patienten mit Vorhofflimmern haben dänische Untersucher bei ihrer Analyse von Registerdaten keine relevanten Unterschiede zwischen  den NOAKs Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban feststellen können. Alle drei NOAKs waren im Vergleich zur Antikoagulation mit  Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit einem signifikant niedrigeren Risiko für Herzinfarkte assoziiert.

Die Analyse der Arbeitsgruppe  um Dr. Christina Ji-Young Lee von der Universität Aalborg stützt sich auf Daten von 31.739 konsekutiven Patienten  (medianes Alter: 74 Jahre) aus einem landesweiten Gesundheitsregister in Dänemark. Bei diesen Patienten war zwischen Januar 2013 und Juni 2016 wegen Vorhofflimmern erstmals eine Thromboembolie-Prophylaxe mit oralen Antikoagulanzien eingeleitet worden. Dabei waren entweder ein VKA (28%) oder die NOAKs Apixaban (27%), Dabigatran (23%) oder Rivaroxaban (22%) verordnet worden. Primärer Studienendpunkt waren innerhalb des ersten Jahres nach Beginn der Antikoagulation aufgetretene Myokardinfarkte.

Kein Unterschied zwischen den NOAKs

Die für Patienten-Charakteristika standardisierten absoluten 1-Jahres-Raten für Herzinfarkte bewegten sich im Fall der drei NOAKs im Bereich zwischen 1,1% und 1,2%, ohne dass signifikante Unterschiede zwischen Apixaban (1,2%), Dabigatran (1,2%) und Rivaroxaban (1,1%) auszumachen waren.

In der mit einem VKA antikoagulierten Subgruppe betrug die entsprechende Rate 1,6%. Im Vergleich dazu war das mit den drei genannten NOAKs assoziierte Herzinfarkt-Risiko jeweils signifikant niedriger (absolute Risikodifferenz:  -0.4% für Apixaban, -0.4% für Dabigatran und  -0.5% für Rivaroxaban).

RE-LY-Substudie löste kontroverse Diskussionen aus

Das Herzinfarkt-Risiko unter Antikoagulation mit NOAKs ist als kontroverses Diskussionsthema vor rund acht Jahren durch eine retrospektive Analyse der RE-LY-Studie aufgekommen. Diese Analyse zeigte eine numerische und statistisch nicht signifikante Zunahme von Herzinfarkten unter dem direkten Thrombinhemmer Dabigatran im Vergleich zum VKA Warfarin. Einige – wenngleich nicht alle – Metaanalysen schienen diese Zunahme in der Folge für Dabigatran zu bestätigen. Allerdings sind dabei diverse methodische Limitierungen dieser Analysen in Rechnung zu stellen.

Schlüssig bewiesen ist die Risikozunahme  angesichts widersprüchlicher Daten somit nicht. Die US-Gesundheitsbehörde FDA kam im Übrigen in einer eigenen Analyse von Dabigatran-Daten zu dem Ergebnis, dass beim Herzinfarkt-Risiko kein Unterschied zu Warfarin besteht.

Für Faktor-Xa-Hemmer haben Analysen von Daten der relevanten randomisierten Phase-III-Studien keinen Unterschied zur VKA-Behandlung beim Herzinfarkt-Risiko ergeben. Beobachtungsstudien legten für diese NOAKs eher eine tendenzielle relative Abnahme von Herzinfarkten nahe.

Für die „Real World“-Analyse der dänischen Untersucher um Lee spricht, dass darin auch Daten von kränkeren multimorbiden Patienten mit einem  hohen kardiovaskulären Risiko, die von der Teilnahme an randomisierten Studien ausgeschlossen waren, eingegangen sind. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass NOAKs einschließlich Dabigatran im Praxisalltag auch unter dem Aspekt des Herzinfarkt-Risikos eine gute Option für die Antikoagulation bei Vorhofflimmern sind.

Dabei ist aber zu bedenken, dass es sich auch hier um eine Post-hoc-Analyse mit ihren bekannten Limitierungen etwa in Form von „Verzerrungen“ handelt. Denkbar ist etwa, dass die teurere Antikoagulation mit NOAKs mit höherer Wahrscheinlichkeit besser gestellten Patienten mit einer gesünderen Lebensweise verordnet worden sind.

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Bildnachweise
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Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK