Nachrichten 07.12.2016

Woran sterben Patienten mit Vorhofflimmern und Antikoagulation?

Woran sterben antikoagulierte Patienten mit Vorhofflimmern? Nur zu einem geringen Teil an den Folgen von Schlaganfällen oder Blutungen, zeigt eine neue Studie. Um das Sterberisiko dieser Patienten weiter zu senken, bedürfe es somit neuer Ansätze, die über eine Verbesserung der Antikoagulation hinausgehen, so die Autoren.

Nur ein relativ kleiner Teil der Todesfälle bei Patienten, die aufgrund von Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation erhalten, ist auf ischämische Schlaganfälle oder schwere Blutungen zurückzuführen. In fast jedem zweiten Fall ist die Todesursache kardialer Natur (u.a. Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt). In knapp einem Drittel führen nichtkardiale Erkrankungen zum Tod. Zu diesem Ergebnis gelangen Autoren einer Metaanalyse, in die Daten aus vier großen Interventionsstudien bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern eingeflossen sind.

Die Analyse ergab auch eine signifikante Reduktion der Mortalität durch Antikoagulation mit neueren Gerinnungshemmern (NOAK oder DOAK) im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Um jedoch die Mortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern weiter verringern zu können, müsse über die Antikoagulation hinaus vor allem das therapeutische Management von Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Koronarerkrankung und Diabetes verbessert werden, betonen die Autoren.

Daten von mehr als 71.000 Patienten analysiert

Die Gruppe um Dr. Antonio Gomes-Outes aus Madrid hat für ihre Analyse Daten von 71.683 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern herangezogen. Dabei handelt es sich um Teilnehmer an vier großen randomisierten Studien, in denen jeweils ein NOAK mit Warfarin hinsichtlich der klinischen Effizienz in der Schlaganfall-Prophylaxe verglichen worden ist. Die Studien im Einzelnen: RE-LY (mit Dabigatran), ROCKET-AF (mit Rivaroxaban), ARISTOTLE (mit Apixaban) und ENGAGE-AF (mit Edoxaban).

Insgesamt 6206 im Zeitraum dieser Studien registrierte Todesfälle wurden von einem unabhängigen Expertengremium verblindet beurteilt (Adjucation). Rund zwei Drittel (64%) aller tödlichen Ereignisse wurden als vaskulär bedingt und 30% als nicht vaskulär klassifiziert. In 6% blieb die Ursache unbekannt.

Kardiale Todesfälle an der Spitze

Über alle Studien hinweg betrug die Gesamtsterberate 4,63% pro Jahr. Den höchsten Anteil an der Gesamtmortalität (46%) hatten Todesfälle mit kardialen Ursachen wie plötzlicher Herztod/Arrhythmien (28%), Herzinsuffizienz (15%) und Myokardinfarkt (3%). Es folgten maligne Erkrankungen (13%) und Infektionen (9%).

Schlaganfälle/systemische Embolien und Blutungen trugen als Todesursache mit einem Anteil von jeweils 6% nur in vergleichsweise geringem Maß zur Gesamtsterblichkeit bei.

NOAK reduzieren Gesamtsterberate

Im Vergleich zu Warfarin war die Antikoagulation in den NOAK-Gruppen mit einer moderaten, aber signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert (4,46 % vs. 4,87%/Jahr; relative Risikoreduktion: 10%). Dieser Vorteil der NOAK-Behandlung ist primär auf eine Reduktion von tödlichen Blutungskomplikationen – und hier vor allem von intrakraniellen Blutungen – zurückzuführen, deren Rate halbiert wurde (0,19% vs. 0,38%/Jahr).

Mit Blick auf ischämische Schlaganfälle gab es zwischen NOAK und Warfarin hingegen keinen Unterschied, der sich auf die Gesamtmortalität ausgewirkt hätte.

Reduktion tödlicher Blutungen erklärt nicht alles

Wer die Reduktion der Gesamtmortalität allein auf die Reduktion von tödlichen Blutungen durch NOAK zurückführe, mache es sich jedoch zu einfach, betont der kanadische Experte Dr. Stuart Connolly in einem Begleitkommentar zu Publikation der aktuellen Metaanalyse. Er verwies auf inzwischen in vielen Studien gemachte Erfahrungen, wonach auch weniger schwere Blutungen, die nicht unmittelbar zum Tod führen, auf längere Sicht nachteilige Konsequenzen haben können.

Eine plausible Erklärung für den ungünstigen Einfluss auch solcher Blutungen auf die Mortalität sieht Connolly in der Tatsache, dass die orale Antikoagulation häufig abgesetzt und dann nicht wieder neu gestartet werde. Auch könnten sich notwendige Transfusionen, eine anhaltende Anämie, mögliche subklinische Organschäden oder ein prothrombotischer Status infolge von Blutungen auf längere Sicht ungünstig auswirken.

Die gängige Sichtweise, dass zwar Herzinfarkt und Schlaganfall zu bleibenden Schäden führen, Blutungen aber in der Regel folgenlos überstanden werden, entspreche nicht mehr den vorliegenden Studiendaten, betont Connolly. Nach seiner Ansicht kommt es deshalb heute ganz besonders darauf an, antithrombotisch behandelte Patienten vor Blutungen zu bewahren.

Literatur

Gómez-Outes A, et al.: Causes of death in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2508-2521.

Connolly SJ: Anticoagulant-related bleeding and mortality. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2522-2524

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK